La démarche de prévention visant à éviter l’exposition des soignants au protoxyde d’azote s’appuie sur la démarche de prévention des risques chimiques.
Cette démarche, qui relève de la responsabilité de l’employeur, se décline en plusieurs étapes et aboutit à la mise en œuvre de mesures de prévention adaptées aux risques identifiés.

Évaluer les risques : recenser les services utilisateurs de Méopa et identifier les sources d'exposition

L’évaluation des risques constitue le point de départ de la démarche de prévention. L’analyse de ses résultats permet de définir les mesures de prévention adaptées à l’utilisation du Méopa par le service concerné.
L’évaluation des risques passe par l’inventaire des volumes consommés et des services utilisateurs de Méopa. L’implication de la pharmacie de l’établissement est par conséquent indispensable dès cette étape.
Dans un second temps, l’évaluation des risques doit s’intéresser aux conditions d’administration du Méopa (type de soin, anxiété et niveau de coopération attendu des patients, dispositif d’administration…).
Cette évaluation permet de caractériser les risques, de définir les actions à mettre en œuvre et de définir les priorités au niveau de l’établissement.

Valider la pertinence de l’utilisation de Méopa pour chaque soin

À chaque soin, il est essentiel de considérer toutes les options disponibles d’analgésie et d’anxiolyse. Le Méopa ne doit être utilisé que s’il représente la meilleure ou la seule indication pour un soin donné, un patient donné et une situation particulière.

Isoler les soins sous Méopa

Si le Méopa est prescrit pour un soin, le nombre de personnes susceptibles d’y être exposées doit être limité autant que possible. Lorsque les soins sont pratiqués en intérieur, situation la plus courante en dehors des soins de premiers secours, ceux-ci doivent avoir lieu dans un local séparé, auquel seules les personnes dont la présence est nécessaire ont accès.
Pour éviter que le gaz ne diffuse vers l’extérieur du local, ce dernier doit se trouver, dans l’idéal, en dépression par rapport aux locaux adjacents, à défaut, un équilibrage de la pression du local par rapport à celle des locaux adjacents doit être recherché. Le renouvellement de l’air du local doit être assuré par une ventilation générale fonctionnant en permanence, avec rejet de l’air extrait à l’extérieur des bâtiments dans le respect des règles de protection environnementale.

Maîtriser les émissions en contrôlant la libération de Méopa

La quantité de Méopa utilisée est dictée par la capacité respiratoire du patient.
Une libération inutile de Meopa Méopa dans l’air doit être évitée en adoptant de bonnes pratiques, telles que, par exemple :

Une libération inutile de Méopa dans l’air doit être évitée en adoptant de bonnes pratiques, telles que, par exemple :

• fermer la bouteille entre deux phases d’administration,
• utiliser un masque de taille adaptée au patient pour limiter les fuites de gaz,
• adapter le débit d’administration au patient en recherchant le débit efficace le plus faible,
• utiliser une valve à la demande qui ne délivre du gaz que quand le patient inspire (comme un détendeur de plongée),
• purger le dispositif d’administration uniquement lorsque cela est nécessaire.

Capter le protoxyde d’azote à la source par aspiration

L'expiration du patient et les interstices entre le dispositif d’administration et le visage du patient restent des sources majeures d’exposition du personnel de soins au protoxyde d’azote.

Seul le captage de ces émissions au plus près de la bouche et du nez du patient permet de prévenir la pollution du local. L’efficacité de cette mesure de protection collective dépend des critères suivants :

• à tout moment du soin, le captage doit être en fonctionnement et se trouver entre le visage du patient et les voies respiratoires du personnel ;
• la vitesse d’aspiration doit permettre de capter l’intégralité des gaz expirés par le patient et du Méopa émis aux interstices du dispositif d’administration ;
• après l’arrêt de l’administration de Méopa, le captage à la source doit permettre de continuer à capter les gaz exhalés par le patient qui demeurent chargés en protoxyde d’azote durant plusieurs minutes ;
• les gaz captés doivent être rejetés à l’extérieur des bâtiments après épuration, idéalement par le biais d’un réseau d’aspiration dédié à cet usage, dans le respect des règles de protection environnementale ;
• le captage à la source doit être complété par la ventilation générale du local, permettant d’évacuer toute pollution résiduelle ;
• l’air extrait du local par le dispositif de captage et la ventilation générale doit être compensé par l’introduction d’un volume sensiblement égal d’air neuf.

Le captage à la source peut être réalisé grâce à différents dispositifs.
Lorsque les soins permettent son utilisation, le masque aspirant à double enveloppe est le dispositif qui a montré la meilleure efficacité au regard des tests menés à ce jour par l’INRS et les Services Prévention des Caisses régionales de l’Assurance maladie – Risques professionnels. 
 

Vérifier l’efficacité des mesures de prévention mises en place

Le protoxyde d’azote étant un gaz, la mesure de la concentration de protoxyde d’azote dans l’air constitue un moyen adapté de contrôle de l’efficacité des mesures de prévention mises en œuvre. L’élaboration d’une stratégie de prélèvement basée sur l’observation des postes de travail et la sélection des méthodes de prélèvement et d’analyse appropriées concourent à l’obtention de résultats représentatifs de l’exposition.

À l’heure actuelle, la mesure de la concentration atmosphérique constitue l’unique approche quantitative pour l’évaluation de l’exposition professionnelle au protoxyde d’azote. Malgré des tentatives de corrélation du taux de protoxyde d’azote dans les urines ou dans l’air expiré de personnes exposées avec la concentration de protoxyde d’azote inspiré par celles-ci, il n’existe pas à ce jour de méthodologie et de valeurs de référence établies pour la surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP) au protoxyde d’azote utilisables en routine en France.

Un nouveau matériau pour mesurer l’exposition au protoxyde d’azote

L’INRS a développé un matériau adsorbant pour permettre de réaliser des mesures fiables d’exposition des salariés au protoxyde d’azote. Conditionné dans un tube de prélèvement, ce matériau est une alternative aux matériaux habituellement utilisés pour les prélèvements d'air, non adaptés pour des mesures de concentration de protoxyde d'azote dans l'atmosphère. Consultez la fiche de présentation de ce matériau pour en savoir plus.

Informer le personnel soignant sur les dangers du protoxyde d’azote et le former à l’administration de Méopa

La prévention de l’exposition au protoxyde d’azote des professionnels de santé dépend de l’usage de dispositifs adaptés aux soins ainsi que de l’application de bonnes pratiques.
Il est essentiel d’informer aussi bien les encadrants et le personnel amené à administrer le Méopa que tout personnel susceptible de participer aux soins sous Méopa des dangers du protoxyde d’azote et de les sensibiliser aux risques. Ces éléments sont indissociables de la formation technique et médicale à l’administration du Méopa.

Les protocoles de soins doivent donc aussi inclure toutes les mesures de prévention définies sur la base de l’évaluation des risques. L’organisation des services doit garantir leur respect dans la pratique quotidienne.

Agir avec le service de prévention et de santé au travail et le Service Prévention de la Carsat, de la Cramif ou de la CGSS

Les membres du service de prévention et de santé au travail et du Service de Prévention de la Carsat, de la Cramif ou de la CGSS sont des interlocuteurs privilégiés pour la sensibilisation des personnels de soins aux risques liés à la manipulation de Méopa et l’accompagnement des établissements à la mise en œuvre de la démarche de prévention de ces risques.
Un examen médical avant toute nouvelle affectation à un poste comportant l’administration de Méopa est requis. Les salariés concernés relèvent d’un suivi individuel renforcé. Le suivi médical participe à la traçabilité des expositions au protoxyde d’azote.

Compte-tenu de la classification du protoxyde d’azote en tant que toxique pour la reproduction, les salariées doivent être encouragées à informer le service de prévention et de santé au travail de leur projet de grossesse ou de leur grossesse le plus tôt possible afin d’éviter les situations à risque. En effet, règlementairement, il est interdit d'affecter ou de maintenir les femmes enceintes et les femmes allaitant à des postes de travail les exposant à des agents chimiques qui satisfont aux critères de classification pour la toxicité pour la reproduction de catégorie 1B.

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