Fiche Eficatt : Rougeole

La transmission interhumaine du virus de la rougeole est extrêmement efficace

• le plus souvent par l'intermédiaire de gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures, générées lors de la toux, les éternuements ou la parole d'une personne infectée, et déposées sur les muqueuses nasales, pharyngées et conjonctivales ;
• par inhalation d'aérosols contaminés : cas documentés de contaminations survenues dans des endroits clos jusqu'à 2 heures après le départ du patient source ;
• plus rarement, par contact avec des mains souillées ou des surfaces contaminées par des sécrétions oropharyngées.

La période de contagiosité commence la veille de l'apparition des premiers symptômes (3 à 5 jours avant l'éruption) et persiste jusqu'au 5^e jour après le début de celle-ci.
L'infectiosité est maximale dans les 3 jours qui précèdent le début de l'éruption, quand les signes cliniques sont aspécifiques (fièvre, toux, coryza) et que la concentration virale dans les liquides biologiques est forte.

De 7 à 18 jours, en moyenne 10 jours, du moment de l'exposition au début de la fièvre, l'éruption apparaissant à 14 jours.

La période d'invasion dure en moyenne 4 jours et correspond à une phase virémique avec présence de virus dans les sécrétions nasopharyngées et l'urine, l'atteinte de l'épithélium respiratoire étant prédominante.
Les signes cliniques comportent un catarrhe oculo-respiratoire, une fièvre élevée, jusque 39,5 °C - 40 °C et une altération de l'état général ;
le signe de Köplick, inconstant, est pathognomonique, apparait à la 36^e heure et persiste jusqu'à l'éruption (petites taches blanc-bleuâtre sur fond érythémateux au niveau de la muqueuse jugale).

L'éruption débute au niveau de la tête et du visage ; son extension est descendante en 3 à 4 jours : cou, épaules, thorax et membres supérieurs, puis abdomen, cuisses et généralisation ; il s'agit de maculo-papules, de 1 à plusieurs mm, non prurigineuses, s'effaçant à la pression, de contours irréguliers et confluentes mais avec intervalles de peau saine, disparaissant au bout d'une semaine.

L'évolution est le plus souvent bénigne, mais des complications peuvent survenir, avec un risque accru chez les nourrissons, les adultes et les personnes immunodéprimées :

• diarrhée, otite moyenne aiguë, laryngo-trachéo-bronchite ;
• pneumopathie rougeoleuse ;
• complications neurologiques :
  • l’encéphalomyélite post rougeoleuse, atteignant plus volontiers les adultes, qui survient quelques jours après l’éruption (0,5 à 1/1 000 rougeoles) de pronostic grave ;
  • l’encéphalite à inclusions (measles inclusions body encephalitis) qui survient quelques semaines à quelques mois après l’éruption, chez le sujet immunodéprimé. Rare mais grave, elle aboutit généralement à une mort rapide ;
  • la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) survenant 4 à 10 ans après la rougeole. Elle complique 1/10 000 à 1/100 000 cas de rougeole avec une incidence qui va de 18/100 000 cas si la rougeole est survenue avant l’âge de 1 an contre 1,1/100 000 en cas de survenue de la rougeole après l’âge de 5 ans. D’évolution fatale, le décès survient 5 à 15 ans après la rougeole.
•  rougeole " maligne ", exceptionnelle en France (d'évolution fatale également).

Le tableau clinique peut être atypique ou atténué chez les personnes partiellement immunisées ou vaccinées, ce qui peut compliquer le diagnostic clinique.

Une particularité de la rougeole est l’immunosuppression transitoire qu’elle induit. Le virus peut altérer la mémoire immunitaire humorale et cellulaire, rendant l’hôte plus vulnérable aux infections secondaires pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois après l’infection.

(R1, R2)

Le diagnostic biologique de la rougeole repose sur deux approches complémentaires :

• Détection directe du virus par RT-PCR, méthode de choix en phase aiguë : permet la détection de l’ARN viral dans les prélèvements respiratoires, salivaires ou urinaires. Elle est particulièrement sensible lorsqu’elle est réalisée dans les premiers jours suivant l’apparition de l’éruption. La détection du virus est possible 3 jours avant l'éruption et jusqu'à 10 jours après. Le sang (sérum, plasma ou sang total) ne représente pas le prélèvement de choix pour la détection de la rougeole du fait d'une présence très brève du virus dans le sang.
• Sérologie (technique de référence pour le diagnostic de rougeole) : détection d'IgM salivaires (kit de prélèvement salivaire disponible au niveau des ARS) : les IgM apparaissent dans la salive à peu près en même temps que dans le sang, 2 à 3 jours après l'éruption. Le diagnostic salivaire réalisé par le CNR consiste dans la recherche à la fois des IgM et des IgG ainsi que la recherche directe du virus par RT-PCR (cf fiche synthétique CNR).

Pas de traitement spécifique de la forme commune de la rougeole.
Traitement antibiotique des complications bactériennes pulmonaires et ORL.

Personnes n'ayant pas fait la maladie et non vaccinées ou ayant reçu une seule dose de vaccin.

• Malnutrition.
• Immunodépression.
• Nourrisson de moins de 1 an.
• Adulte et adolescent non-immuns.
• Femmes enceintes.

La rougeole survenant chez la femme enceinte peut entraîner des formes graves pour la mère et être source de complications de la grossesse (interruption précoce) et de rougeole congénitale (10).

Vaccination contre-indiquée tout au long de la grossesse (comme tout vaccin à virus vivant atténué) ; toutefois les études menées chez des femmes vaccinées accidentellement juste avant ou pendant une grossesse ne concluent pas en faveur d'une interruption de grossesse.

Naturelle définitive.

Vaccin à virus vivant atténué sous forme trivalente : associé aux vaccins contre les oreillons et la rubéole (M-M-RVaxProR®, Priorix®) ou quadrivalente : vaccin combiné rougeole-oreillons-rubéole-varicelle (ROR-Tetra®, Proquad®).

Acquise dans les 4 jours suivant la vaccination avec un taux de séroconversion de 90 % après une dose de vaccin, ce qui implique un schéma vaccinal à 2 doses, la deuxième dose étant un rattrapage et non un rappel et persistance de l'immunité de longue durée (> 20 ans), même après disparition des anticorps sériques mesurables.

Néanmoins, des cas peuvent survenir après 2 doses : la proportion de cas survenus chez des personnes ayant reçu 2 doses de vaccin augmente avec la couverture vaccinale (4,7 % des cas dont le statut vaccinal est connu en 2011 et 12,9 % en 2018) (7).

Une 3^e dose de vaccin ROR chez les adolescents ayant reçu une première dose de vaccin contre la rougeole avant l’âge de 12 mois est désormais recommandée.

L’obtention d’une immunité collective efficace nécessite une couverture vaccinale d’au moins 95 % avec deux doses.