Hépatite C

3 principaux modes de transmission : 

1. La transmission par voie sanguine (majoritaire) : 

• Réutilisation ou stérilisation inadéquate d’équipements médicaux (seringues, aiguilles, endoscopes…).
• Suite à un accident d'exposition au sang (AES) : après exposition professionnelle au VHC par piqûre, le taux de transmission est estimé à environ 1 à 3 %. Le taux de transmission est environ 10 fois plus faible après exposition sur muqueuse ou sur peau lésée.
• Par partage de matériel d'injection (seringue, cuillère, filtre, eau, coton) chez les usagers de drogues par voie veineuse. Il s'agit du mode de transmission majeur du VHC. L'usage de drogues par voie nasale (partage de la paille) ou par voie fumée (blessures aux mains lors de la préparation du crack) est aussi une pratique à risque de transmission du VHC.
• Des transmissions nosocomiales liées aux soins ont été décrites dans les unités de soins à risques (hémodialyse par exemple) et en chirurgie, surtout par le passé.

Le risque résiduel post-transfusionnel en France en 2023 est estimé à 1 pour 126 millions de dons pour le VHC, soit environ un don infecté tous les 48 ans (8).

2. La transmission sexuelle est exceptionnelle, excepté au sein de la population des hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), en particulier chez les patients infectés par le VIH et utilisant des substances psychoactives pendant et pour les relations sexuelles ("chemsex").

3. La transmission mère-enfant est estimée à 5-6 % en France et dépend du niveau de charge virale de la mère (majorée de 2-3 fois en cas de co-infection VIH).  La transmission a lieu lors de l'accouchement (aucune prophylaxie n'est disponible).

La contagiosité débute à partir du moment où la charge virale devient détectable, c'est-à-dire en moyenne 7 jours après l'exposition et persiste tant que celle-ci reste détectable (cad avant clairance spontanée, ou avant traitement par antiviraux à action directe (AAD)).

Délai moyen entre l'exposition et :
- les symptômes : 6 à 7 semaines ;
- la détection de l'ARN viral : en moyenne 7 jours ;
- l'apparition des anticorps anti-VHC : 60-70 jours.

Formes aiguës (ou récemment acquises) :
- Fréquemment asymptomatique (90 %).
- Formes symptomatiques = fatigue le plus souvent, ictère parfois.
- Formes extra-hépatiques : d'origine immunologique, cryoglobulinémie mixte, porphyrie, glomérulo-néphrite, diabète de type II, lymphome non-hodgkinien...

Formes chroniques :
Après l'infection aiguë, l'infection virale persiste chez 60 à 90 % des individus et est responsable d'une hépatite chronique associée à des degrés divers à une activité nécrotico-inflammatoire et à une fibrose hépatiques.
L'évolution de la maladie hépatique est généralement lente en l'absence de facteurs de co-morbidité (20-30 ans en moyenne) jusqu'au stade de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire (CHC).
2 à 30 % des patients ayant une hépatite chronique développeront une cirrhose, un CHC ou les 2 sur une période de 30 ans.

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• Test de dépistage : recherche des anticorps anti-VHC totaux (et éventuellement l’antigène de capside du VHC) à partir de plasma ou sérum. Les anticorps apparaissent 60-70 jours après l'exposition. Des alternatives au prélèvement veineux sont possibles incluant les tests rapides immunologiques (connus sous le nom de TROD : test rapide d’orientation et de diagnostic, qui, en cas de positivité, doit être confirmé par un test Elisa classique), et moléculaires, ainsi que le recueil de sang capillaire après ponction capillaire et dépôt sur papier de cellulose (connus sous le nom de DBS). Si le test est réactif (cad présence d’anticorps anti-VHC), il est recommandé de rechercher l’ARN viral à l’aide d’une technique sensible (seuil de détection de 10 à 15 unités internationales par mililitre (UI/mL)) sur un deuxième prélèvement.
• Le diagnostic virologique d’une hépatite chronique C est fondé sur la présence des anticorps VHC associée à la présence d’ARN (ou de l’antigène de capside du VHC) au-delà de 6 mois chez des sujets ayant des signes cliniques et/ou biologiques d’hépatopathie chronique.
• L’évaluation de la fibrose hépatique est un paramètre essentiel dans le suivi des maladies chroniques du foie. Elle permet d’évaluer le risque de survenue de complications (cirrhose et CHC) et représente un critère décisionnel pour la mise en place d’un traitement par antiviraux à action directe (AAD). L'histologie hépatique réalisée par ponction biopsie hépatique (PBH), examen de référence, permet de préciser le degré d'activité de l'hépatite et l'importance de la fibrose : le score METAVIR évalue séparément l'activité inflammatoire (A0 à A3) et la fibrose (F0, fibrose absente ou minime à F4 cirrhose). Il s’agit d’une méthode invasive. Les risques de complications, les contraintes techniques et le coût financier limitent son utilisation au profit de l’utilisation de méthodes non invasives : élastométrie hépatique (FibroScan®), mesurant l'élasticité du foie, mesure de marqueurs directs ou indirects (FibroTest®, FibroMètre®) ou détermination de scores complexes associant des données biologiques et cliniques.

Les recommandations actuelles (HAS, OMS) (3, 10) préconisent une thérapie avec trois combinaisons d’antiviraux à action directe (AAD) sofosbuvir et velpatasvir (Epclusa®), glécaprévir et pibrentasvir (Maviret®), et sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprévir (Vosevi®). Ces traitement oraux sont puissants et bien tolérés. Administrés pendant 8 à 12 semaines, ils permettent une guérison virologique dans plus de 95 % des cas. Bien que ces traitements bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement des infections chroniques, ils sont largement utilisés pour le traitement des infections aiguës ou récemment acquises (11).

Usagers de drogues par voie injectable, hémodialysés, HSH, multipartenaires.

Alcool, co-infections par le VHB ou le VIH aggravent le risque de développer une cirrhose.

• Femme enceinte : pas de particularité.
• Enfant à naître : risque de contamination faible. L'éventuelle transmission à lieu lors de l'accouchement (aucune prophylaxie n'est disponible).
• Allaitement : n'est pas déconseillé bien que l'ARN du VHC puisse être détécté dans le lait maternel. Pas de lien entre allaitement maternel et transmission, ce qui tend à confirmer son innocuité.

Le suivi clinique et biologique de l'enfant par sérologie et surtout par détection du génome viral est effectué pendant 18 mois.