Description clinique de la maladie indemnisable (septembre 2011)
I. Blépharo-conjonctivite récidivante
Définition de la maladie
Elle se définit par une inflammation du bord libre des paupières plus ou moins associée à une chute des cils et à une inflammation de la conjonctive muqueuse qui tapisse la face externe du globe oculaire au pourtour de la cornée (conjonctive bulbaire) et la face postérieure des paupières (conjonctive tarsienne).
Elle peut être purement irritative ou d'origine allergique.
Diagnostic
Le diagnostic positif repose sur l'existence :
- de signes fonctionnels à type de sensation de brûlure ou de corps étranger dans l'œil,
- de signes physiques avec une vasodilatation conjonctivale réalisant l'aspect d'œil rouge associée à un larmoiement plus ou moins abondant, parfois purulent et à une tuméfaction des paupières. L'acuité visuelle reste en général sensiblement normale.
On observe parfois une véritable brûlure oculaire avec souvent ulcération superficielle de la cornée associée lors d'une projection directe de produits à base d'isocyanates sur l'œil ou d'une exposition à de fortes concentrations (isocyanate de méthyle surtout).
Evolution
L'évolution se fait vers la guérison sous traitement adapté. En cas de persistance de l'exposition, les complications peuvent aller jusqu'à la chute des cils (madarose) par destruction totale ou partielle du follicule ciliaire.
Traitement
Outre l'éviction du risque, le traitement est le plus souvent local.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Les signes irritatifs des isocyanates apparaissent généralement pour des expositions à de fortes doses avec des concentrations atmosphériques supérieures à 0,5 ppm ou lors de projection accidentelle sur l'œil.
Les facteurs prédisposants à l'apparition d'une allergie aux isocyanates sont encore très controversés. Un certain nombre d'auteurs s'accorde à dire que les fortes expositions et les pics de pollution constituent les principaux facteurs de sensibilisation.
Facteurs individuels
L'atopie familiale ou personnelle et les habitudes tabagiques ne semblent pas intervenir dans la genèse d'une sensibilisation aux isocyanates.
Estimation du risque théorique en fonction de l'exposition
La sévérité des symptômes d'origine irritative est fonction de la durée et de l'intensité de l'exposition. Les premiers signes d'irritation surviennent pour des concentrations de 0,5 ppm.
II. Rhino-pharyngite récidivante
Définition de la maladie
Il s'agit d'une inflammation aiguë ou chronique du pharynx nasal ou rhino-pharynx.
Diagnostic
Le début est généralement marqué par un picotement nasal et pharyngé, des éternuements répétés puis apparaissent une obstruction nasale et une rhinorrhée séreuse.
Ces manifestations cliniques peuvent relever de deux mécanismes différents, irritant ou allergisant.
Evolution
Lorsqu'il s'agit d'une atteinte d'origine allergique, l'évolution est généralement marquée par une guérison lors des arrêts de travail et une récidive à chaque nouvelle exposition quelles que soient les valeurs d'exposition (VME et VLE).
Souvent associée à une symptomatologie oculaire, elle doit être prise en compte car elle précède parfois un asthme.
Traitement
C'est un traitement local qui dépend du mécanisme irritatif ou allergique de l'affection.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Les signes irritatifs des isocyanates apparaissent généralement pour des expositions à de fortes doses, avec des concentrations atmosphériques supérieures à 0,5 ppm ou lors de projection accidentelle sur l'œil.
Les facteurs prédisposant à l'apparition d'une allergie aux isocyanates sont encore très controversés. Un certain nombre d'auteurs s'accorde à dire que les fortes expositions et les pics de pollution constituent les principaux facteurs de sensibilisation.
Facteurs individuels
L'atopie familiale ou personnelle et les habitudes tabagiques ne semblent pas intervenir dans la genèse d'une sensibilisation aux isocyanates.
Estimation du risque théorique en fonction de l'exposition
La sévérité des symptômes d'origine irritative est fonction de la durée et de l'intensité de l'exposition. Les premiers signes d'irritation surviennent pour des concentrations de 0,5 ppm.
III. Syndrome bronchique récidivant
Définition de la maladie
N'obéissant pas à une définition médicale strictement établie, le syndrome bronchique associe une toux constante à un ou plusieurs symptôme(s) dans un contexte d'apyrexie : expectoration, douleurs thoraciques ou gêne respiratoire.
Diagnostic
Le diagnostic est basé sur l'interrogatoire et éventuellement sur la présence de ronchus à l'auscultation.
La radiographie pulmonaire peut être normale ainsi que les épreuves fonctionnelles respiratoires.
Evolution
L'évolution est variable selon le type de pathologie observée.
Pour une simple irritation bronchique, elle est habituellement favorable quelques jours après l'arrêt de l'exposition, mais récidive pour toute nouvelle exposition équivalente.
Traitement
Le traitement consiste en l'éviction de toute exposition et en prescriptions symptomatiques.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Les signes irritatifs aux isocyanates apparaissent généralement pour des expositions à de fortes doses, avec des concentrations atmosphériques supérieures à 0,5 ppm.
Facteurs individuels
On ne connaît pas leur influence. Le tabac joue habituellement un rôle favorisant dans la bronchite mais on ne dispose pas actuellement de données suffisantes pour conclure dans le cas d'un syndrome bronchique aux isocyanates.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
En ce qui concerne les effets irritatifs, la sévérité des symptômes est généralement fonction de la durée et de l'intensité de l'exposition. Les premiers signes d'irritation surviennent pour des concentrations de 0,5 ppm.
IV Asthme
Définition de la maladie
C'est un asthme au sens strict, mais induit par l'inhalation d'allergènes présents sur les lieux de travail.
Les isocyanates constituent en France la deuxième cause d'asthme professionnel, après la farine : ils représentent environ 17 % des causes d'asthmes professionnels. La prévalence au sein de cohortes exposées aux isocyanates varie de 5 à 30 % selon les études, les données étant fonction de la nature de l'isocyanate et surtout des conditions de travail de la population considérée.
Diagnostic
De toutes les manifestations dues aux isocyanates, l'asthme est la plus fréquente.
L'expression clinique de l'asthme aux isocyanates n'a rien de spécifique. Les manifestations respiratoires débutent le plus souvent au cours des premiers mois d'exposition, mais la période de latence peut durer plusieurs années. Une étude montre que 40% des sujets présentant un asthme aux isocyanates, ont développé celui-ci dès la première année d'exposition.
L'asthme se manifeste par des crises dyspnéiques avec sibilances. Les troubles respiratoires peuvent débuter dès les premiers mois d'exposition, mais la période de latence peut durer plusieurs années.
Plusieurs types de réactions asthmatiques ont été identifiés :
- précoce survenant dans les minutes ou l'heure qui suit l'exposition,
- tardive survenant de 4 à 12 heures après l'exposition, se manifestant par des crises vespérales ou nocturnes,
- mixte, associant les 2 types précédents.
Le diagnostic d'asthme professionnel repose sur :
- l'identification d'allergènes au poste de travail,
- la chronologie des symptômes par rapport aux périodes d'exposition à la nuisance, en particulier recherche d'une amélioration clinique durant les congés et les arrêts de travail, d'une aggravation lors de la reprise de l'activité professionnelle exposante. Pour un asthme débutant, ce profil d'oscillations rythmées par les expositions est typique. Toutefois, deux cas difficiles sont à évoquer : l'asthme vieilli qui a tendance à perdre cette chronologie et les expositions intermittentes aux nuisances responsables,
- la recherche de plaintes similaires chez les collègues de travail,
- les examens allergologiques (tests cutanés et recherche d'immunoglobulines spécifiques) peuvent être un appoint diagnostique. Ils ne sont pas toujours réalisables et doivent être interprétés en fonction de leur sensibilité et spécificité. Pour ce qui concerne les isocyanates, la recherche de RAST isocyanate n'est pas un bon test diagnostique. Ce sont davantage des marqueurs de sensibilisation et pour certains auteurs, des marqueurs indirects d'exposition.
- les épreuves fonctionnelles respiratoires :
- la spirométrie de base permet de confirmer le diagnostic d'asthme si elle met en évidence un syndrome obstructif réversible. Si elle est normale, il faut réaliser une recherche d'hyperréactivité bronchique non spécifique par test à la métacholine en milieu spécialisé,
- la spirométrie répétée au cours de l'activité professionnelle (spirométrie étagée) a l'avantage de mesurer la variation de la fonction respiratoire en situation réaliste,
- la débimétrie en recueil échelonné permet un enregistrement sérié des débits expiratoires. C'est un examen fonctionnel simple, peu coûteux, bénéficiant d'un recueil automatisé des données, utilisable en médecine du travail,
- les tests de provocation spécifiques ne peuvent être pratiqués qu'en milieu hospitalier spécialisé.
Evolution
La gravité des formes évolutives dépend de la symptomatologie présentée, de l'intensité de l'hyperréactivité bronchique, de l'existence d'un syndrome obstructif de base et de l'importance du traitement nécessaire.
L'éviction est le plus souvent conseillée. Chez les sujets atteints d'asthme aux isocyanates, l'éviction professionnelle entraîne toujours une amélioration symptomatique. Des séquelles respiratoires, traduites par la persistance d'un état asthmatique de gravité variable, sont toutefois très fréquentes (50 à 75% des cas selon les études), d'autant plus que le sujet a poursuivi plus longtemps l'exposition après l'émergence de la maladie.
Lorsque les mesures de prévention permettent de limiter l'exposition au niveau le plus faible possible, le maintien au poste sous surveillance médicale très rapprochée peut parfois être proposé.
Traitement
Le traitement de crises d'asthme professionnel est un traitement symptomatique sans spécificité.
La prévention de leurs récidives suppose une intervention sur le poste de travail avec suppression de la nuisance en cause ou réduction au niveau le plus bas possible. Une éviction totale vis-à-vis de la substance responsable est parfois nécessaire.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Les facteurs prédisposant à l'apparition d'une allergie aux isocyanates sont encore très controversés. Différents auteurs s'accordent à dire que les fortes expositions et les pics de pollution constituent les principaux facteurs de sensibilisation.
Il est important de tenir compte de l'isocyanate en cause. Sans faire disparaître complètement le problème, la formulation en prépolymères s'accompagne d'une diminution du nombre de cas, le risque n'étant pratiquement à prendre en compte que lors d'application ou de pulvérisation.
Facteurs individuels
L'atopie familiale ou personnelle et les habitudes tabagiques ne semblent pas favoriser la sensibilisation aux isocyanates.
V. Lésions eczématiformes
Définition de la maladie
Un eczéma se définit comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d'érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation.
L'eczéma de contact allergique peut être défini comme un eczéma consécutif à l'application sur la peau d'une substance exogène agissant comme un haptène. Celui-ci déclenche une réaction d'hypersensibilité faisant intervenir des cellules présentatrices d'antigènes, telles que les cellules de Langerhans et les lymphocytes T.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique et doit tenir compte de plusieurs critères : la présentation clinique, l'anamnèse et l'obtention de tests épicutanés (ou autres) positifs.
La clinique retrouve les différentes lésions citées dans la définition qui se succèdent généralement en 4 phases (phase d'érythème prurigineux, plus ou moins oedémateux, phase de vésiculation, phase de suintement, phase de régression).
L'eczéma se traduit toujours, sur le plan anatomo-pathologique, par une "spongiose" (distension oedémateuse des espaces intercellulaires des kératinocytes) associée à de l'"exoserose" (œdème du derme superficiel) et de l'"exocytose" (migration dans l'épiderme de cellules inflammatoires d'origine sanguine).
Sur le plan clinique, l'eczéma de contact allergique peut se présenter sous différents aspects :
- l'eczéma aigu érythémato-papulo-vésiculeux accompagné de prurit.
- l'eczéma "sec" érythémato-squameux.
- l'eczéma lichenifié est en général un eczéma ancien, très prurigineux.
Selon la topographie, l'eczéma de contact prend des aspects différents :
- la peau de la face réagit précocement.
- l'eczéma des mains et des doigts est le plus fréquent (dos des mains et des doigts).
L'eczéma de contact allergique se développe sur les territoires cutanés en contact direct avec l'allergène. Lorsqu'il s'agit d'un premier contact avec l'agent responsable, il n'apparaît en général que cinq à sept jours après le début du contact, parfois beaucoup plus tardivement. Cette période plus ou moins longue correspond à la phase d'induction de la sensibilisation allergique. Ultérieurement, chaque contact avec l'allergène entraîne la réapparition beaucoup plus rapide des lésions, c'est-à-dire après 24 à 48 heures. Ce délai ou période de latence correspond à la phase de révélation d'une réaction immunologique retardée.
L'anamnèse doit être minutieuse (chronologie des faits, sièges des premières lésions, évolutivité). Elle doit rechercher des facteurs professionnels (gestes, produits, effet éventuel de l'arrêt de travail...), vestimentaires, cosmétiques, médicamenteux..., mais aussi le rôle possible des substances liées à l'activité non-professionnelle ou aux activités de loisirs (jardinage, bricolage, entretien...).
L'anamnèse, aussi précise que possible, ne peut fournir que des indices de présomption. Elle doit être confirmée ou infirmée par la réalisation de tests épicutanés.
Les tests épicutanés visent à reproduire "un eczéma en miniature" en appliquant la substance suspecte sur une zone limitée de la peau (habituellement le dos). Ces tests doivent être réalisés par des personnes ayant l'habitude d'interpréter les résultats afin de valider les critères de pertinence du test et d'imputabilité de la substance.
Le diagnostic différentiel se fait surtout avec la dermite d'irritation (voir tableau comparatif). Il convient de signaler qu'un eczéma de contact allergique peut se greffer sur une autre dermatose préexistante.
Le diagnostic étiologique.
Les résines polyuréthanes sont utilisées depuis longtemps pour fabriquer des mousses à usages divers. Elles sont à l'origine de la majorité des asthmes chimiques mais déterminent rarement des dermatoses.
Celles-ci sont dues à des allergies aux produits suivants : toluène diisocyanate (TDI), méthylène diphénylisocyanate (MDI), qui constituent les noyaux autour desquels viennent se polymériser des polyols (réaction de polyaddition). Dans cette réaction, interviennent des amines pouvant être sensibilisantes (triéthylamine, éthylamine, méthylamine, triéthylène diamine, etc.).
Comme pour les autres plastiques, divers solvants et diluants peuvent avoir un effet irritatif sur la peau (toluène, xylènes, solvants chlorés...).
Evolution
Si l'agent causal est supprimé, l'eczéma disparaît surtout si une thérapeutique appropriée est mise en place.
Si le contact avec l'allergène est maintenu, les récidives seront régulières avec extension possible de l'atteinte cutanée (atteinte de l'ensemble du corps), pouvant entraîner des tableaux plus graves.
Traitement
Le traitement comporte en priorité l'éviction des allergènes responsables. Toute autre thérapeutique est vouée à l'échec si une telle éviction ne peut être réalisée.
Le traitement local doit répondre aux règles générales du traitement des eczémas : compresses humides froides et pâte à l'eau à la phase aiguë, suintante ; préparations contenant un corticostéroïde aux phases subaiguë et chronique.
Il n'y a aucune désensibilisation envisageable dans les eczémas de contact allergiques professionnels.
Facteurs de risque
Les différents éléments repris dans l'apparition et l'évolution de la dermite irritative sont à prendre en compte comme facteur de risque de l'eczéma allergique.
Une peau irritée, agressée, sèche, ayant perdu ses fonctions "barrière" physiologiques évoluera plus facilement vers l'eczéma de contact, en fonction de l'environnement.
VI. Pneumopathie interstitielle aiguë ou subaiguë d'hypersensibilité
Définition de la maladie
Il s'agit d'une forme subaiguë de pneumopathie infiltrante diffuse d'hypersensibilité ou alvéolite allergique extrinsèque : c'est une affection immuno-allergique due à une exposition prolongée à de fortes concentrations d'antigènes.
Diagnostic
La maladie peut se manifester sous forme aiguë : il s'agit alors d'un épisode pseudo grippal survenant 4 à 10 heures après l'exposition professionnelle. Elle revêt le plus souvent un aspect plus progressif associant dyspnée toux et expectoration avec altération de l'état général et amaigrissement. Les râles crépitants à l'auscultation pulmonaire sont constants.
La radiographie montre un syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral prédominant aux bases ou un aspect en verre dépoli également noté à l'examen tomodensitométrique (TDM) qui associe micronodules flous, hyperclarté et aspect de verre dépoli réalisant une image en "mosaïque".
Les épreuves fonctionnelles respiratoires révèlent le plus souvent un syndrome restrictif avec diminution de la diffusion du monoxyde de carbone (CO).
Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) signe l'alvéolite lymphocytaire (plus de 200 000 cellules par ml contenant plus de 40 % de lymphocytes).
La présence de précipitines sériques - bien que non spécifique de l'affection - permet de rattacher l'alvéolite allergique extrinsèque à sa cause, mais relève d'un domaine spécialisé.
Les critères diagnostiques retenus sont :
- les symptômes respiratoires cliniques,
- l'imagerie,
- la diminution de la diffusion du CO,
- l'alvéolite lymphocytaire au LBA,
- la présence de précipitines ou l'anamnèse d'exposition.
Evolution
On connaît mal l'évolution des pneumopathies d'hypersensibilité aux isocyanates, mais on peut penser qu'elle est peu différente des autres c'est-à-dire qu'elle peut se faire soit vers la fibrose avec insuffisance respiratoire chronique dans certains cas, soit vers une obstruction bronchique chronique avec emphysème.
Traitement
L'éviction de l'antigène est de règle.
Les corticoïdes par voie générale sont efficaces dans les atteintes aiguës et subaiguës.
VII. Pneumopathie d'hypersensibilité chronique
Définition de la maladie
Il s'agit d'une forme de pneumopathie infiltrante diffuse d'hypersensibilité ou alvéolite allergique extrinsèque : c'est une affection immuno-allergique due à une exposition prolongée à de fortes concentrations d'antigènes.
Diagnostic
Les symptômes sont peu spécifiques et n'orientent pas facilement vers le diagnostic sauf s'ils font suite à un épisode aigu. Toux, dyspnée, expectorations, oppression thoracique avec sifflements, altération de l'état général sont diversement associés.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont perturbées. Elles peuvent montrer soit un syndrome restrictif soit un syndrome obstructif. Il existe toujours une diminution de la diffusion du monoxyde de carbone (CO)
La radiographie montre des opacités réticulaires, des kystes ou des images d'emphysème associées à des signes de rétraction tels que bronchectasies, zone de distorsion... On voit également des opacités en verre dépoli.
Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) signe l'alvéolite lymphocytaire (plus de 200 000 cellules par ml contenant plus de 40 % de lymphocytes).
La présence de précipitines sériques - bien que non spécifique de l'affection - permet de rattacher l'alvéolite allergique extrinsèque à sa cause.
Evolution
On connaît mal l'évolution des pneumopathies d'hypersensibilité aux isocyanates, mais on peut penser qu'elle est peu différente des autres c'est-à-dire qu'elle peut se faire soit vers la fibrose avec insuffisance respiratoire chronique dans certains cas, soit vers une obstruction bronchique chronique avec emphysème.
Traitement
L'éviction de l'antigène est de règle.
Les corticoïdes par voie générale sont efficaces dans les atteintes aiguës et subaiguës.