Hépatite B

3 principaux modes de transmission :

1. Transmission par voie sanguine : 
   • suite à un AES : après exposition professionnelle par piqûre, le taux de transmission après AES varie de 6 à 30 % en fonction du niveau de réplication virale. Le taux de transmission est environ 10 fois plus faible après exposition sur muqueuse ou sur peau lésée. De rares cas de transmission du VHB par morsure humaine ont été documentés ;
   • par partage de matériel d'injection chez les usagers de drogues ;
   • par transfusion : voie qui est devenue exceptionnelle en France avec un risque résiduel estimé à 1/2 600 000 dons de 2022 à 2024 (10). 
2. Transmission par voie sexuelle :  voie de transmission la plus fréquente en population générale en France.
3. Transmission verticale (mère-enfant) : survient lors de l'accouchement et varie de 25 à 90 % en fonction du niveau de réplication virale chez la mère. Le taux de transmission est fortement diminué en cas de sérovaccination à la naissance ou de traitement de la mère par analogues nucléostidiques (ténofovir) pendant le dernier trimestre de la grossesse.

La contagiosité est maximale entre 1 et 3 mois après l'exposition et persiste en théorie tant que l'ADN du VHB est détectable dans le sang.

De 24 à 180 jours (avec une moyenne de 60 à 90 jours), avec apparition de l'AgHBs en moyenne 4 semaines (1 à 9 semaines) après l'exposition.

(11, 12)

Hépatite aiguë :

• soit asymptomatique (> 70 %) avec modifications biologiques du bilan hépatique ;
• soit symptomatique (< 30 %) avec cytolyse (ictère des conjonctives et des muqueuses, asthénie...), de gravité variable pouvant aller jusqu'à l'hépatite fulminante (entre 0,1 et 1 % des hépatites aiguës symptomatiques).

Hépatite chronique (1,12) : Le portage chronique du VHB est défini par la persistance de l'AgHBs au-delà de 6 mois après l'infection aiguë. Le risque de passage à la chronicité est variable selon l'âge et le mode de contamination (< 5 % des cas après contamination sexuelle chez l'adulte mais 95 % des cas chez les nouveau-nés et dans 20-30 % des cas chez les enfants de 1-5 ans). L’histoire naturelle du portage chronique de l’AgHBs du VHB est schématiquement divisée en 4 phases (une cinquième phase est également décrite) et s’appuie principalement sur la présence ou non de l’antigène « e » du virus de l’hépatite B (AgHBe), le titre de l’AgHBs, le niveau d’ADN VHB, l’activité sérique de l’alanine aminotransférase (ALAT) et l’activité nécrotico-inflammatoire du foie (Tableau 1) (12).

Tableau 1 : Les différentes phases du portage chronique de l’AgHBs du VHB (12)

*de façon persistante ou par intermittence

+ : positif ; - : négatif ; ALAT : alanine aminotransférase ; UI/mL : unités internationales par millilitre : AgHBs : antigène de surface du virus de l’hépatite B ; VHB : virus de l’hépatite B

Les personnes ayant une hépatite chronique ont 15 à 25 % de risque de décès lié aux complications (cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire (CHC)).

Une infection aiguë ou chronique par le VHB peut se compliquer respectivement d'une co-infection ou d'une surinfection par le virus de l'hépatite delta (VHD).

(13)

Les marqueurs sérologiques suivants doivent être systématiquement recherchés devant une suspicion d’infection par le VHB : AgHBs, anticorps HBc (totaux ± IgM) et anticorps HBs (1,13).

Hépatite aiguë : Une hépatite aiguë B est suspectée lorsque les marqueurs sérologiques suivants sont présents : AgHBs, anticorps HBc de type IgM, habituellement associés à des anomalies du bilan hépatique caractérisées par une augmentation des transaminases prédominant sur les ALAT.

Hépatite chronique : Une hépatite chronique est suspectée lorsque l'AgHBs persiste au-delà de 6 mois, avec présence des anticorps anti-HBc totaux, associés ou non à des anomalies cliniques et/ou biologiques (perturbation du bilan hépatique avec des ALAT élevées, fluctuantes ou normales). Le bilan biologique sera complété par une mesure du niveau de réplication virale (charge virale) à l’aide de tests moléculaires et la détermination du statut HBe (recherche de l’AgHBe et des anticorps HBe).

La prise en charge thérapeutique d'une hépatite chronique B repose sur 3 critères qui doivent être évalués devant toute nouvelle découverte d'hépatite chronique B :

• niveau de réplication virale évalué par la quantification de l'ADN du VHB à l'aide d'une méthode de biologie moléculaire sensible en temps réel avec une expression des résultats en unités internationales par millilitre (UI/mL) ;
• activité sérique des ALAT ;
• évaluation de la sévérité de la maladie hépatique : l’examen histologique du foie est l’examen de référence pour évaluer les lésions provoquées par une maladie chronique du foie. Le score semi-quantitatif Métavir est classiquement le score le plus utilisé. Il s’agit d’une méthode invasive. Les risques de complication (douleurs, hémorragies), les contraintes techniques et le coût financier limitent son utilisation et ont conduit au développement de méthodes non invasives. La mesure de l’élasticité du foie par élastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan®) est la technique la plus répandue. Lorsque l’élastométrie est ininterprétable, la réalisation d’une biopsie hépatique doit être discutée selon la balance bénéfices-risques, et en particulier si son résultat influence la prise en charge (rythme de suivi, dépistage du CHC, indication de traitement…). Par ailleurs, la biopsie hépatique doit être envisagée en cas de co-infection par le VHD ou de suspicion d’hépatite auto-immune, les méthodes non invasives n’étant pas validées pour l’évaluation de la fibrose liée à ces pathologies. Parmi les méthodes non invasives, de plus en plus de laboratoires de biologie médicale réalisent le calcul automatique et gratuit du Fibrosis-4 index (FIB-4). Ce score est calculé à partir de 4 paramètres : l’âge (18-70 ans), la numération plaquettaire et l’activité sériques des transaminases (ASAT et ALAT). Si le FIB-4 est <1,30, le risque de fibrose est négligeable (valeur prédictive négative de 90%). Un score de FIB-4 >2,67 est le signe d’une hépatopathie chronique avancée (valeur prédictive positive de 65%) et nécessite la réalisation d’un examen complémentaire (élastométrie) dans un centre spécialisé. Une valeur de FIB-4 comprise entre 1,3 et 2,67 (risque intermédiaire) nécessite une surveillance ou un examen de confirmation par élastométrie selon la présence ou non de facteurs de risque. Le score n’est pas interprétable chez les patients ayant une pathologie aiguë, notamment infectieuse, une maladie cancéreuse ou hématologique ou des antécédents chirurgicaux récents.

L’objectif principal du traitement antiviral disponible actuellement est d’obtenir une viro-suppression au long cours définie par un ADN VHB < 10-15 UI/mL. En effet, celle-ci est associée à une diminution de l’activité nécrotico-inflammatoire hépatique et à un ralentissement des processus fibrosants hépatiques, favorisant la survenue du CHC.

Deux stratégies sont disponibles en France pour le traitement de l'hépatite chronique B :

• l'interféron pégylé alpha-2a, injectable par voie sous-cutanée pendant une période limitée (48 semaines). En raison de la faible probabilité de réponse durable, des nombreux effets secondaires et contre-indications, l’interféron pégylé alpha-2a n’est en pratique clinique que très rarement utilisé ;
• les analogues nucléotidiques, antiviraux directs qui ciblent la protéine responsable de la réplication du génome viral, l'ADN polymérase. Les molécules utilisées en première intention sont l'entécavir (ETV) ou le ténofovir (TDF ou TAF). Le traitement antiviral par analogues est recommandé pour une durée longue (voire à vie).

Les indications thérapeutiques sont détaillées dans les recommandations de la HAS (1).

Usagers de drogues par voie injectable ou nasale, homosexuels et hétérosexuels multipartenaires ayant des rapports sexuels non protégés, voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémicité, personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives, entourage familial ou partenaire sexuel d'un sujet infecté par le VHB, hémodialysés, migrants, individus incarcérés, sujets séropositifs pour le VIH...

Consommation d'alcool, co-infection par le VHC et le VIH ou sujet ayant une hépatopathie chronique d'autre cause.

(1)

Risque de transmission mère-enfant au moment de l'accouchement.

Le risque de transmission mère-enfant est fortement corrélé au niveau de réplication virale. Ainsi, si l’ADN VHB est supérieur à 200 000 UI/mL, et/ou si l'AgHBe est positif, il est recommandé d’introduire un traitement antiviral par ténofovir (TDF ou TAF) au début du 3^ème trimestre de grossesse, afin de diminuer le risque de contamination mère-enfant. Si l’ADN VHB est en dessous du seuil de 200 000 UI/mL, il n’y a pas de bénéfice à administrer un traitement antiviral dès lors que le nouveau-né bénéficie d’une sérovaccination à la naissance (immunoglobulines anti HBs et vaccination).

(1)

La plupart des infections à VHB sont spontanément résolutives et donnent lieu à une production d’anticorps spécifiques contre l’hépatite B (anti-HBs et anti-HBc) chez les personnes en rémission de l’infection. L’élimination de l'AgHBs dans le sang prend généralement quelques semaines ou quelques mois.

Quand l’infection devient chronique, la réponse immunitaire T est inadaptée et permet la progression de la maladie en différentes phases. L’infection chronique par le VHB est un processus dynamique reflétant l’interaction entre la réplication VHB et la réponse immunitaire de l’hôte, permettant d’alterner des phases d’infection et d'hépatites AgHBe-positif et AgHBe-négatif.

Vaccins constitués d'une suspension inactivée et purifiée d'AgHBs obtenue par génie génétique.

(13)

Efficacité ⩾ 95 % (immunité acquise après primovaccination complète si anticorps anti-HBs  ⩾ 10 mUI/mL, seuil défini par l'OMS). Les anticorps HBs sont des anticorps neutralisants protecteurs mais leur titre peut diminuer au cours du temps, voire devenir indétectable (à distance de la vaccination). Leur disparition ne signe pas une absence de protection, qui persiste du fait d'une immunité cellulaire de type mémoire (en absence d'immunosuppression).

Certains sujets (5-10 %) sont dits non répondeurs à la vaccination (titre post-vaccinal d'anticorps HBs < 10 mUI/mL mesuré 4 à 8 semaines après la 3^ème dose) malgré un schéma vaccinal standard correctement réalisé chez les personnes immunocompétentes et des doses additionnelles (jusqu'à 3 et donc 6 injections au total).

Les facteurs de moindre réponse à la vaccination sont : l'âge > 50 ans et le sexe masculin, l'obésité, le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, les allèles HLA de classe II DRB1 et DQR1 ou l'existence d'une co-morbidité : diabète, insuffisance rénale, cirrhose, déficit immunitaire...