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 | | Dossier |
Mise à jour : 17/04/2009 |
 | | Allergies en milieu professionnel
Les allergies, qu'elles soient cutanées (eczéma, urticaire), respiratoires (rhinite, asthme), ou oculaires (conjonctivites), concernent un grand nombre de professions et de secteurs d'activité. Elles sont dues à une exposition, même à de faibles niveaux, à un agent sensibilisant, pouvant être chimique ou biologique, d'origine animale ou végétale. Ce dossier dresse un état des lieux de ces pathologies allergiques professionnelles, et présente les notions fondamentales à connaître en matière de prévention du risque allergique en milieu professionnel. |
Dossier réalisé en collaboration avec
:
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Docteur Marie-Noëlle Crépy, consultations de pathologie
professionnelle de l’Hôpital Cochin à Paris et
de l’Hôpital Raymond Poincaré à Garches
Docteur
Nicole Rosenberg, consultation de pathologie professionnelle de
l’Hôpital Fernand Widal à Paris et consultations
de médecine du travail (ACMS Paris) |
 Ce
qu’il faut retenir
Une spectaculaire augmentation du nombre de personnes atteintes par des
pathologies allergiques a lieu depuis quelques décennies…
Les 3/4 des manifestations allergiques observées dans la population
générale se situent au niveau des voies respiratoires.
Dans la population salariée, les allergies d’origine
professionnelle les plus fréquentes sont essentiellement cutanées
(eczéma) et respiratoires (rhinite et asthme).
Les autres pathologies allergiques d’origine professionnelle sont
les alvéolites pour l’appareil respiratoire, les urticaires
de contact pour la peau et les conjonctivites pour les yeux….
Les dermatoses sont l’une des premières causes de maladies
liées au travail dans de nombreux pays européens, les eczémas
en étant les plus fréquents.
La fréquence globale de l’asthme professionnel est inconnue.
Différents travaux l’ont toutefois estimée entre 9
et 10 % de l’ensemble des cas d’asthme chez l’adulte.
Quant aux rhinites professionnelles, l’ensemble des travaux laisse
penser que leur fréquence est plus importante que celle de l’asthme.
Il n’existe pas de données globales sur la fréquence
des allergies oculaires d’origine professionnelle.
Il est difficile, voire impossible, d’obtenir
des données concernant la proportion des allergies cutanées
par rapport aux allergies respiratoires. Citons cependant les chiffres
d’une étude de 1998 portant sur la prévalence
des allergies cutanées et respiratoires dans le secteur de
la coiffure en Finlande, donnant une idée de la répartition
de ces pathologies allergiques dans ce secteur particulier :
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dermatoses professionnelles : 2,8 %
rhinites professionnelles : 1,7 %
asthmes professionnels : 0,8 % |
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La coiffure, un secteur particulièrement
concerné par les problèmes d’allergies cutanées
ou respiratoires |
Les allergies d’origine professionnelle se caractérisent
par :
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des symptômes qui se manifestent uniquement chez une
partie des travailleurs soumis à une même exposition
(contrairement aux effets toxiques, observés chez la plupart
des personnes soumises à une même exposition) ;
une
période de latence sans symptôme (période
dite de « sensibilisation ») ;
le fait qu’elles peuvent apparaître même
à de très faibles niveaux d’exposition
de l’agent responsable. |
Si les symptômes apparaissent sans période de latence, ce sont
des mécanismes non immunologiques qui sont à l’origine
de l’affection (par exemple, irritation directe des voies respiratoires
ou de la peau par des substances irritantes) : dans ce cas, on ne parle
pas d’allergie.
Plus de 350 agents en milieu
de travail ont été identifiés comme étant à
l’origine d’allergies professionnelles. Ces allergènes
sont soit fortement sensibilisants (de très faibles niveaux d’exposition
peuvent induire une sensibilisation de l’organisme ou déclencher
des allergies), soit moins sensibilisants (capables de déclencher
des allergies à des niveaux d’exposition plus importants).
Une douzaine d’entre eux est à l’origine de la
majorité des allergies d’origine professionnelle.
| Principaux
secteurs professionnels concernés par les allergies et types
d’allergènes rencontrés |
| Secteurs concernés
|
Types
d’allergènes |
| Coiffure |
Colorants, produits de permanente, produits à
mèches (persulfates), outils métalliques (nickel) |
| Alimentation et restauration |
Farine, contaminants et additifs de la farine
(acariens, moisissures, enzymes…), fumées de cuisson,
aliments (protéines des produits de la mer et des œufs),
désinfectants, détergents, caoutchouc (dont le latex) |
| Santé et soins |
Désinfectants, détergents, caoutchouc
des gants (dont le latex), certains médicaments, acrylates |
| Construction et bâtiment / travaux publics
|
Ciment (chromates), résines époxy,
composants des colles et des vernis, acrylates |
| Mécanique, métallurgie, traitement
des métaux |
Métaux, poussières métalliques,
composants des huiles de coupe, des bains électrolytiques ou
des peintures |
| Bois, transformation du bois |
Poussières de bois, bois exotiques, composants
des vernis et des colles, résines entrant dans la composition
des stratifiés / agglomérés |
| Chimie, pharmacie, plastique |
Agents chimiques divers : composants des vernis,
des colles et des peintures, colorants, additifs de matières
plastiques ou de caoutchouc, résines, certains produits pharmaceutiques,
certains intermédiaires de synthèse… |
| Agriculture, transformation des végétaux |
Agents biologiques (moisissures notamment), protéines
d’origine végétale ou animale, végétaux,
caoutchouc, pesticides |
Ce tableau n’est donné qu’à
titre indicatif. Il n’y a notamment aucun classement ni hiérarchisation
par ordre d’importance.
Pour en savoir plus sur les secteurs d'activité et les postes de travail concernés par les allergies, consultez la
rubrique des fiches d'allergologie professionnelle sur le site des DMT.
Le pourquoi des allergies reste une énigme. Le comment, lui, est
grossièrement expliqué. Certaines personnes ont un système
immunitaire qui réagit de manière exagérée à
la présence dans l’organisme d’une substance ou d’un
corps étranger : on parle d’allergie lorsqu’il y a production
excédentaire d’anticorps suite à une exposition à
une substance ayant un effet sensibilisant (allergène).
Les symptômes, le plus souvent, se manifestent tout d’abord
localement, sur les organes ou les parties de l’organisme en contact
avec cet allergène (peau, œil, nez, bronches, alvéoles
pulmonaires…) et peuvent ensuite s’étendre à tout
l’organisme.
Ces symptômes peuvent persister
même après arrêt de l’exposition à l’allergène,
comme dans certains cas d’eczémas. Ils ont tendance
à s’aggraver avec le temps, lorsque le contact avec l’allergène
est répété, prolongé ou constant (ce
qui est assez souvent le cas dans les environnements de travail).
| Quelques
définitions |
Réponse immunitaire
Réaction normale du système immunitaire destinée
à protéger l’organisme des influences nocives
extérieures. Après détection de « l’intrusion
» d’une substance ou d’un corps étranger
à l’organisme (appelés antigène), survenue
d’une cascade d’événements avec activation
de cellules immunocompétentes et production par certaines d’entre
elles des anticorps destinés à rendre la substance étrangère
inoffensive.
Allergène
Toute molécule ou substance qui a un effet sensibilisant, c’est-à-dire
qui produit une réaction immunitaire excessive. Les allergènes
peuvent avoir de nombreuses origines : environnement naturel ou domestique
(pollens, acariens, protéines d’origine animale, moisissures,
aliments, piqûres d’insectes), environnement professionnel
(substances naturelles ou de synthèse utilisées en milieu
de travail).
Sensibilisation professionnelle
Réaction immunitaire excessive de l’organisme se produisant
chez un travailleur, prédisposé ou non, lorsqu'il est
exposé à certains allergènes. La répétition
des contacts avec l’allergène aggrave la sensibilisation
jusqu’à la survenue des manifestations cliniques.
Atopie / terrain atopique
Prédisposition, d’origine héréditaire ou
génétique, à développer des réactions
allergiques au contact d’allergènes. Elle consiste en
une facilitation à fabriquer des anticorps de classe IgE en
quantité exagérée.
Immunoglobuline E (IgE)
Une des cinq classes d’immunoglobulines (protéines du
sérum sanguin). Ces anticorps, spécifiques de l’allergène
concerné, interviennent dans les réactions allergiques
de type immédiat.
Allergie immédiate
Symptômes cliniques de l’allergie, se manifestant de quelques
minutes à plusieurs heures après le contact avec l’allergène.
La réaction fait intervenir les IgE spécifiques à
l’allergène qui a déclenché la symptomatologie.
Allergie retardée
Symptômes allergiques se manifestant au moins un à deux
jours après le contact avec l’allergène.
Antigène
Substance ou corps, en principe étranger à l’organisme,
qui provoque une réponse immunitaire et induit la production
d’anticorps spécifiques.
Réaction croisée
Manifestation clinique allergique lors du contact avec un allergène
différent de celui auquel est due la sensibilisation, en raison
d’une similitude de structure moléculaire.
Choc anaphylactique
Réaction immunologique de type immédiat, généralisée
(c’est-à-dire intéressant l’organisme dans
son ensemble), avec des effets importants pouvant être très
graves : détresse cardio-respiratoire avec perte de connaissance,
habituellement précédée de démangeaisons,
urticaire, gonflement, difficultés à respirer. Il peut
survenir après exposition à certains allergènes
auxquels le sujet est sensibilisé : piqûre d’insecte,
prise de médicaments, consommation d’aliments, contact
avec le latex chez les sujets allergiques au latex… |
52 tableaux de maladies professionnelles, permettant de reconnaître
et de réparer ces maladies, mentionnent des pathologies allergiques
dans la liste des maladies réparées, tant dans le régime
général de la Sécurité sociale que dans le régime
agricole.
Signalons notamment les tableaux n° 65, 66 et 66 bis du régime
général qui réparent spécifiquement les affections
allergiques professionnelles dues à différents agents, et
le tableau n° 95 qui concerne un agent spécifique, en l’occurrence
les protéines du latex :
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65 : « Lésions eczématiformes de mécanisme
allergique »
66 et 66 bis : « Rhinites et asthmes professionnels »
et « Pneumopathies d’hypersensibilité »
95 : «
Affections professionnelles de mécanisme allergique provoquées
par les protéines du latex (ou caoutchouc naturel) »
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Pour le régime agricole, les tableaux n° 44 et 45 permettent
respectivement de reconnaître les allergies cutanées et muqueuses
et les allergies respiratoires, dès lors qu’un lien est fait
avec l’exposition professionnelle à un allergène.
Pour en savoir plus sur ces tableaux, consultez le guide
électronique d’accès aux maladies professionnelles
et tous les tableaux existants.
Quelques
chiffres
Il est difficile, voire impossible, de donner une répartition en
fréquence des allergies d’origine professionnelle en France
: il n’existe pas de système de suivi national de données
épidémiologiques pour l’ensemble de ces pathologies.
Quelques éléments chiffrés peuvent être cités,
permettant d’évaluer l’importance et la proportion annuelle
des allergies d’origine professionnelle.
| Estimation
annuelle du nombre de cas de pathologies allergiques d’origine
professionnelle (pour une population de 100 000 travailleurs) |
Dermatoses professionnelles
Eczémas de contact allergiques (estimés
de 30 à 40 % des dermatoses dans certaines études)
Urticaires (de l’ordre de 5 % des dermatoses) |
70 à
150 cas
20 à 60 cas
3 à 8 cas |
| Rhinites professionnelles |
3 à 4 cas |
| Asthmes professionnels |
2,5 cas |
Rappelons que près de 10 % des asthmes auraient une origine professionnelle.
Les seules données globales utilisables en France sont celles provenant
du système français de reconnaissance des maladies professionnelles
du régime général de la Sécurité sociale
et du régime agricole.
En 2004, un peu plus
de 4 % (1 798 cas) des maladies professionnelles déclarées,
constatées, reconnues en France sont des allergies (pour
le régime général de la Sécurité sociale).
Parmi celles–ci, les eczémas sont les plus fréquents
(142 cas) puis viennent les rhinites (220 cas) et les asthmes (398 cas).
Les conjonctivites allergiques, les urticaires et les pneumopathies d’hypersensibilité
ne représentent que 5 % environ (54 cas) de l’ensemble des
allergies reconnues. Le nombre absolu des allergies reconnues varie
relativement peu depuis 1997 (entre 1 401 cas et 1 897 cas). Si
leur proportion par rapport à l’ensemble des maladies professionnelles
reconnues diminue de façon régulière (de 9 % en 1997
à 5 % en 2001), c’est uniquement du fait de l’augmentation
rapide de certaines autres maladies professionnelles (telles que les troubles
musculosquelettiques).
Téléchargez les chiffres
concernant les
allergies reconnues comme maladies professionnelles par la Caisse nationale
de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),
pour les années 1995 à 2004. (format pdf, 73 ko)
Précisons que ces chiffres sont partiels : la CNAMTS ne rassemble
que les données concernant les salariés du régime général
de la Sécurité sociale. Elle ne prend pas en compte les secteurs
publics, para-publics, les régimes spéciaux (mines, RATP,
SNCF…), le régime agricole, ainsi que tous les travailleurs
indépendants.
A
l'origine des allergies professionnelles
Les allergies d’origine professionnelle sont déclenchées
par des agents sensibilisants (ou allergènes) rencontrés dans
l’environnement de travail. Leurs apparitions peuvent être favorisées
par certains facteurs de risque comme la prédisposition (terrain
atopique) de la personne exposée à ces allergènes.
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Principaux
agents sensibilisants
Il est essentiel de rechercher la nature de l’agent à
l’origine de l’allergie, l’agent sensibilisant ou
allergène, pouvant être une substance naturelle ou de
synthèse utilisée en milieu professionnel.
Les allergènes à l’origine du plus grand nombre
d’allergies d’origine professionnelle sont notamment la
farine, le latex, les métaux, les additifs du caoutchouc, les
biocides, les aldéhydes….
| Tableau non exhaustif donné à
titre indicatif, reprenant les allergènes les plus fréquemment
rencontrés en milieu de travail. |
Pour connaître les principaux agents sensibilisants répertoriés
(professionnels ou non), consultez les sites suivants :
Professions
les plus à risque
La profession exercée, mais aussi le secteur professionnel
dans lequel la personne travaille, est l’autre paramètre
important à prendre en considération dans la recherche
de l’origine des allergies professionnelles. C’est
dans cet environnement professionnel que l’on retrouve
en effet l’agent sensibilisant.
Que cela soit l’atteinte cutanée ou respiratoire,
les professions les plus à risque sont notamment les
coiffeurs, les boulangers et les pâtissiers, les professions
médicales et paramédicales et les employés
de nettoyage.
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Personnel de nettoyage dans un établissement
de soins : un risque élevé d’allergies respiratoires
et cutanées |
Tableau non exhaustif donné à
titre indicatif, sans hiérarchisation, reprenant les professions
les plus à risque.
Autres
facteurs de risque
Dans la survenue des allergies professionnelles, plusieurs types de
facteurs de risque sont à considérer : les facteurs
professionnels bien évidemment, mais également les facteurs
liés à l’individu ainsi que les facteurs environnementaux.
Le facteur de risque le plus déterminant est l’importance
de l’exposition à l’agent déclenchant
: plus celle-ci est élevée, plus le risque de devenir
sensibilisé vis-à-vis de l’agent est important
(et de développer par conséquent une allergie à
cette substance). La fréquence et la durée de
l’exposition à l’allergène sont aussi à
prendre en compte.
Quand on parle de facteurs liés à l’individu,
il s’agit plus précisément du terrain atopique
: antécédents d’eczéma, de dermatite atopique,
d’asthme ou de rhinite (notamment dans la petite enfance).
D’autres facteurs ne doivent pas être oubliés :
signalons notamment l’exposition professionnelle à des
irritants (travail en milieu humide, port prolongé de gants…)
dans la survenue des dermatoses allergiques. |
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Allergies
cutanées
Le contact de la peau avec des substances utilisées en milieu de
travail peut entraîner des dermatoses, dont certaines ont un mécanisme
allergique :
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eczéma de contact allergique (le plus fréquent),
urticaire
de contact,
dermatite de contact photo-allergique. |
| Allergies
cutanées d’origine professionnelle |
Type |
Définition |
Agent
sensibilisant responsable |
| Eczéma de contact allergique |
Réaction allergique cutanée de type
retardée, apparaissant de 24 à 48 heures après
le contact avec l’allergène.
Une irritation cutanée (due à un contact avec des produits
irritants) peut présenter parfois le même aspect clinique. |
Allergènes, le plus souvent des substances
de bas poids moléculaire.
Par exemple : produits de coloration des cheveux, additifs des gants
en caoutchouc, résines, métaux, agents anti-microbiens… |
| Urticaire de contact |
Réaction allergique cutanée de type
immédiat, apparaissant dans les minutes après le contact
avec l’allergène |
Allergènes, le plus souvent des protéines
d’origine animale ou végétale
Par exemple, le latex naturel |
| Dermatite de contact photo-allergique |
Réaction allergique cutanée de type
retardée, résultant d’une association entre l’exposition
aux ultraviolets (UV) et une substance photo-sensibilisante (par contact
ou présente dans l’organisme) |
Allergène et rayonnements ultraviolets |
90 à 95 % des dermatoses professionnelles sont des dermatoses d’irritation
ou d’allergie.
Les dermatoses sont l’une des premières causes de maladies
liées au travail dans de nombreux pays européens. On recense
de 7 à 15 cas de dermatoses professionnelles pour 10 000 employés
par an (d’après les résultats de la majorité
des études européennes). Les eczémas sont les plus
fréquents. Les urticaires de contact sont plus rares (moins de 5
% des dermatoses professionnelles), et les dermatites photo-allergiques
d’origine professionnelle encore moins fréquentes.
Les chiffres d’une grande étude allemande récente peuvent
être cités (incidence des dermatoses professionnelles pour
10 000 employés en 2002). La majorité des dermatoses professionnelles
(92 %) observées dans cette étude sont des eczémas
touchant principalement les mains. Les personnes touchées ont en
moyenne 35 ans. Les secteurs les plus concernés sont :
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la coiffure (pour près de la moitié),
l’alimentation (boulangers, cuisiniers…) (pour près
du dixième),
le secteur de la santé (pour près du dixième),
la métallurgie
et la mécanique,
la construction et le bâtiment. |
Lors de certaines activités professionnelles, si des lésions
de la peau apparaissent, il est préférable de consulter le
plus tôt possible pour :
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identifier la dermatose (eczéma ou autre…) ;
préciser les produits professionnels responsables ;
mettre en place la prévention et le traitement rapidement,
avant le développement de formes plus chroniques et/ou graves.
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Eczéma
de contact allergique
L’eczéma est un aspect clinique qui comprend différentes
dermatoses, dont l’eczéma de contact allergique. Ce dernier
est une réaction allergique cutanée qui apparaît
de 24 à 48 heures après le contact avec l’agent
sensibilisant responsable.
Les allergènes responsables sont le plus souvent des substances
chimiques : métaux, biocides et désinfectants, produits
de coloration des cheveux.
Les principales professions à risque élevé d’eczéma
allergique sont bien identifiées : citons notamment les coiffeurs,
le personnel de santé et les professions du bâtiment.
| Principales
professions à risque élevé d’eczéma
de contact allergique et allergènes responsables |
Professions |
Allergènes |
| Coiffeurs |
teintures des cheveux : paraphénylènediamine,
paratoluènediamine…
permanentes (thioglycolates)
persulfates (plus rares)
nickel des ciseaux et objets métalliques |
| Personnels de santé |
caoutchouc des gants : additifs de vulcanisation (thiurames,
carbamates, benzothiazoles)
antiseptiques et désinfectants à usage hospitalier
(nettoyage des mains, désinfection des locaux et instruments)
:
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- glutaraldéhyde, formaldéhyde,
- ammoniums quaternaires,
- dibromodicyanobutane,
- isothiazolinones (kathon CG…),
- chlorhexidine, polyvidone iodée… |
médicaments : antibiotiques, antalgiques, anesthésiques…
parfums |
| Dentistes et personnels dentaires |
caoutchouc des gants (additifs de vulcanisation)
acrylates et méthacrylates des résines dentaires
et adhésifs
antiseptiques et désinfectants
anesthésiques et médicaments |
Métiers du bâtiment et travaux
publics
(plombier, couvreur, carreleur, peintre…) |
chromates et cobalt des ciments
caoutchouc des gants et bottes
peintures, vernis, adhésifs : résines époxy,
acrylates, résines polyuréthannes |
Métiers de la métallurgie
(galvanoplaste, soudeur) |
huiles de coupe :
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- les biocides principalement (isothiazolinone,
oxazolidines, formaldéhyde et libérateurs
de formaldéhyde)
- chromates
- parfums
- émulsifiants : éthanolamine, colophane |
ingrédients de cosmétiques : savon, crème
barrière, émollients :
| |
- conservateurs
- parfums |
colles : acrylates |
Métiers de l’alimentation
(cuisinier, boulanger, confiseur…) |
aliments (légumes, ail, épices)
caoutchouc des gants
antiseptiques pour le lavage des mains, désinfectants
de surface et conservateurs de cosmétiques |
Fleuristes et jardiniers |
plantes et fleurs : tulipe, Alstroemeria, primevère,
plantes à lactones sesquiterpéniques (chrysanthème)
pesticides
caoutchouc des gants et bottes |
Agriculteurs, éleveurs,
vétérinaires |
caoutchouc de gants, bottes, tuyaux, pneus
pesticides
végétaux :
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- plantes maraîchères
et mauvaises herbes à lactones sesquiterpéniques
- Frullania (mousse de chêne), lichens
(lactones sesquiterpéniques)
- résines et essence de bois |
médicaments et produits vétérinaires
aliments pour animaux (éthoxyquine…)
conservateurs, désinfectants et antiseptiques |
| D’après le « Guide de dermato-allergologie
professionnelle » de FOUSSEREAU (1991) |
Les eczémas constituent à eux seuls 41 % des maladies
professionnelles reconnues au Danemark.
D’après une étude scandinave récente (2004)
portant sur 758 cas d’origine professionnelle de dermatoses
localisées aux mains, environ 30 % sont des eczémas
allergiques (dont près de 10 % sont associés à
une dermite d’irritation).
Les seules données disponibles pour la France au niveau national
sur la fréquence des eczémas de contact allergiques
d’origine professionnelle sont celles du nombre de cas d’eczémas
reconnus comme maladie professionnelle par le régime général
de la Sécurité sociale : 1 086 cas soit 2,7 % de la
totalité des maladies professionnelles reconnues en France
pour l’année 2002
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Circonstances de survenue
L’eczéma de contact allergique peut survenir quand
la peau est en contact avec des agents sensibilisants. On peut
identifier trois modes d’exposition : contact direct des
mains lors d’une manipulation ou des bras ou du visage
lors de projections, contact aéroporté (lors d’une
exposition avec un aérosol) des mains ou du reste du
corps, contact indirect des autres parties du corps (visage,
cou, bras… ) que l’on appelle manuporté (allergène
véhiculé par les mains même protégées
par des gants).
Les allergènes
responsables sont en général des substances chimiques,
végétales ou animales de bas poids moléculaire
:
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Si l’allergène a un fort pouvoir sensibilisant,
il suffit d’un (ou quelques) contact(s), même
à faible concentration, pour qu’un eczéma
apparaisse.
Si l’allergène a un faible pouvoir sensibilisant,
la fréquence et la durée des contacts
cutanés, ainsi que la concentration sont des
facteurs déterminants dans la survenue d’une
allergie cutanée. |
L’importance de l’exposition à l’allergène
est le facteur déterminant dans la survenue des allergies
cutanées en milieu professionnel.
L’exposition
à des irritants qui fragilisent la fonction
barrière de la peau (eau, occlusion sous les gants, détergents,
solvants, acides, bases) facilite la pénétration
des allergènes dans la peau et le développement
de la réaction allergique.
Les antécédents d’eczéma atopique
de la petite enfance favorisent l’apparition de lésions
d’irritation. Le lien avec l’eczéma de contact
allergique fait encore l’objet de controverses.
Aspects cliniques
L’eczéma se manifeste sous forme de plaques rouges,
vésiculeuses, avec croûtes, desquamation et prurit
(démangeaisons).
Au stade aigu, les lésions sont surtout érythémateuses
(rouges), oedémateuses (gonflées) et vésiculeuses.
Dans la forme chronique, la peau a tendance à «
peler ».
Les localisations principales sont les mains
(plus de 90 % des cas), puis les poignets, les avant-bras,
le visage et les paupières (dans moins de 9 % des
cas, notamment pour les allergènes véhiculés
dans l’air de l’environnement de travail).
Au niveau des paupières, l’œdème
(gonflement) peut être très important.
Les localisations observées correspondent aux zones
du corps en contact avec les agents responsables. Mais
en cas d’allergie, l’eczéma peut s’étendre
à d’autres régions du corps et parfois
entraîner une atteinte généralisée.
Cet aspect clinique n’est pas spécifique
de l’allergie. |
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Eczéma de contact allergique
au nickel (présent dans les pièces d’euros)
chez une caissière |
De nombreux produits irritants (acides, bases, solvants…),
utilisés en milieu de travail, peuvent entraîner
une dermatite de contact d’irritation, ayant parfois les
mêmes lésions cliniques mais sans mécanisme
allergique.
Il existe des critères de distinction entre eczéma
de contact allergique et dermatite d’irritation de contact
pour aider au diagnostic.
La dermatite d’irritation peut apparaître dès
le premier contact avec la substance irritante. En revanche,
en cas d’eczéma de contact allergique, il faut
un contact répété avec la substance, sans
signe cutané avant l’apparition des premières
plaques. Il peut même exister une période de tolérance
(sans lésion de la peau au contact de la substance) pendant
plusieurs années avec la même substance avant qu’une
personne ne devienne allergique.
Il est important de savoir que :
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la distinction irritation / allergie est parfois difficile,
souvent les 2 coexistent : l’environnement professionnel
expose à des substances irritantes et sensibilisantes,
habituellement, la dermatose professionnelle commence
par une dermatite d’irritation de contact qui
s’aggrave progressivement, fragilise la fonction
« barrière » de la peau et favorise
le développement d’une allergie. De petites
lésions d’irritation, qui paraissent minimes
au départ, sont des signaux d’alarme à
prendre en considération et à traiter
rapidement avant que ne s’installe une dermatite
plus persistante (avec risque de développer une
allergie). Il est utile de consulter dès les
premiers signes le médecin du travail (qui identifie
les substances irritantes et/ou sensibilisantes au poste
de travail) et un dermato-allergologue. |
Diagnostic de l’origine professionnelle
Le diagnostic d’un eczéma d’origine professionnelle
nécessite une démarche rigoureuse :
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Faire un diagnostic dermatologique : est-ce un eczéma
allergique ou un eczéma d’autre cause ou
une autre dermatose ressemblant à un eczéma
?
Effectuer une enquête professionnelle approfondie,
qui ne peut être faite que par le médecin
du travail, interlocuteur incontournable. |
Il repose sur la confrontation entre l’interrogatoire,
les données cliniques et les examens complémentaires.
Lors de l’interrogatoire du patient,
le médecin du travail recherche :
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un déclenchement ou une aggravation des
lésions rythmés par l’activité
professionnelle (en général les
lésions guérissent ou s’améliorent
nettement pendant les vacances),
un contact avec un agent sensibilisant
particulier,
une apparition de symptômes à la suite
d’un changement de produits. |
Un dermato-allergologue posera le diagnostic de la dermatose
et effectuera le bilan allergologique pour identifier les produits
responsables de l’eczéma. Le rôle du médecin
du travail est ici capital pour orienter les batteries de tests
et les substances ou les préparations à tester
utilisées en milieu professionnel. L’étude
du poste de travail est essentielle pour identifier les agents
sensibilisants auxquels le travailleur est exposé, ainsi
que les conditions d’exposition.
Attention
! Tout aspect d’eczéma des mains ne veut pas forcément
dire allergie ou irritation dues à des substances utilisées
en milieu professionnel. Il peut s’agir d’autres
dermatoses :
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eczéma atopique : notion d’eczéma
touchant les plis de flexion des coudes, des genoux,
derrière les oreilles, le cou… dans la
petite enfance.
psoriasis,
mycose (champignons responsables de cette dermatose
contagieuse, pouvant toucher les espaces inter-orteils,
les ongles (pieds, mains) ou les paumes des mains). |
Pronostic et évolution
L’amélioration, la guérison, la persistance
ou l’aggravation d’un eczéma de contact allergique
dépend de nombreux facteurs :
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Allergène
L’eczéma peut devenir chronique malgré
l’arrêt ou la prévention de l’exposition
à l’allergène, particulièrement
en cas d’allergie aux métaux comme le chrome.
Activité professionnelle
Des difficultés à mettre en place la prévention
diminuent les chances de guérison (par exemple
dans le secteur de la métallurgie, lors du contact
avec des fluides de coupe).
Terrain génétique
En cas d’atopie cutanée associée
(eczéma atopique dans l’enfance et/ou à
l’âge adulte), l’eczéma des
mains peut persister malgré l’arrêt
de l’exposition à l’allergène.
Ancienneté de la pathologie chez le travailleur
Plus l’eczéma est ancien, plus il risque
de persister même après arrêt de
l’exposition (d’où l’intérêt
de consulter tôt pour faire le diagnostic et mettre
en place la prévention). |
Plusieurs études montrent que presque la moitié
des cas d’eczéma des mains d’origine professionnelle
deviennent chroniques et persistent malgré la prévention,
entraînant des arrêts de travail et parfois des
changements d’activité professionnelle. |
Urticaire
L’urticaire de contact est une dermatose apparaissant dans les
minutes qui suivent le contact avec l’agent sensibilisant responsable.
Un exemple fréquent d’urticaire dans la vie quotidienne
est dû au contact de la peau avec des orties.
En milieu professionnel, c’est le personnel de l’alimentation
(boulanger, cuisinier, travailleur en abattoir), les vétérinaires
et agriculteurs qui sont particulièrement exposés.
Les agents sensibilisants principaux sont les protéines d’origine
végétale (farine, plantes, légumes…) et
animale (poisson, viande, peau…).
C’est la Finlande qui fournit les données chiffrées
les plus fiables sur l’urticaire. La prévalence des urticaires
de contact d’origine professionnelle a été évaluée
à 3,7 cas pour 100 000 employés sur 5 ans. Le latex,
la farine, les graines, les aliments et la peau de vache sont les
agents sensibilisants à l’origine de 82 % de tous les
cas sur 7 ans.
Une étude scandinave récente (2004) peut également
être citée : sur 758 cas d’origine professionnelle
de dermatoses localisées aux mains, 7 à 8 % sont des
urticaires de contact (dont près de 3 % sont associés
à une dermite d’irritation).
Les seules données disponibles pour la France au niveau national
sur la fréquence des urticaires de contact d’origine
professionnelle sont celles du nombre de cas d’urticaires reconnues
comme maladie professionnelle par le régime général
de la Sécurité sociale : 28 cas soit 0,1 % de la totalité
des maladies professionnelles reconnues en France pour l’année
2002.
| |
Circonstances de survenue
L’urticaire de contact peut apparaître quand la
peau est en contact avec des agents sensibilisants. Les modes
d’exposition sont identiques à ceux identifiés
pour l’eczéma de contact allergique.
Ces agents sensibilisants sont le plus souvent des molécules
de haut poids moléculaire (protéines végétales
ou animales comme celles du latex, la farine, la viande, le
poisson, les crustacés…). Il peut s’agir
plus rarement de substances chimiques de bas poids moléculaire
(ayant une forte réactivité chimique).
L’importance de l’exposition à l’allergène
est le facteur déterminant dans la survenue des allergies
cutanées en milieu professionnel.
Signalons un risque accru de développer une urticaire
de contact aux protéines en cas d’antécédents
d’atopie respiratoire ou cutanée.
Aspects cliniques
L’urticaire se présente sous forme de
plaques érythémateuses (rouges), oedémateuses
(gonflées), à bordure nette, de taille variable
(quelques millimètres à plusieurs centimètres),
avec prurit (démangeaisons) souvent important, sans
desquamation, ni croûte, ni crevasse ni vésicules.
L’urticaire de contact d’origine professionnelle
apparaît dans les minutes qui suivent le contact avec
la substance responsable et disparaît en quelques heures
après cessation du contact.
Les lésions sont d’abord localisées à
la zone de contact, mais elles peuvent s’étendre
et s’accompagner d’autres signes dont certains
sont graves.
|
Niveaux de gravité d’une urticaire de
contact |
Stade
I |
Urticaire
localisée à la zone de contact |
| Stade II |
Urticaire généralisée |
| Stade III |
Urticaire et rhinoconjonctivite et/ou
asthme (gêne respiratoire) et/ou troubles digestifs,
signes laryngés (modification de la voix) |
| Stade IV |
Urticaire et choc (perte de connaissance,
chute de tension artérielle, arrêt cardiaque…) |
Il existe une forme particulière de dermatose professionnelle
appelée dermatite de contact aux protéines.
Elle associe un eczéma chronique des mains et des lésions
immédiates, démangeaisons (prurit) et urticaire
ou vésicules, apparaissant dans les minutes suivant
le contact avec l’agent responsable.
Diagnostic de l’origine professionnelle
Le diagnostic d’une urticaire d’origine professionnelle
nécessite une démarche rigoureuse :
| |
Faire un diagnostic dermatologique : est-ce une urticaire
ou une autre dermatose lui ressemblant ?
Effectuer une enquête professionnelle approfondie,
qui ne peut être faite que par le médecin
du travail, interlocuteur incontournable. |
Il repose sur la confrontation entre l’interrogatoire,
les données cliniques et les examens complémentaires.
Lors de l’interrogatoire du patient,
le médecin du travail recherche :
| |
un déclenchement des lésions rythmé
par l’activité professionnelle (pas de
lésions pendant les vacances),
l’apparition immédiate (dans les minutes)
après exposition professionnelle à une
substance connue pour pouvoir provoquer de l’urticaire
et la disparition rapide (en quelques heures) après
arrêt de l’exposition sans séquelles,
une apparition de symptômes à la suite
d’un changement de produits professionnels.
|
Les examens complémentaires consistent surtout en un
bilan allergologique (tests cutanés appelés
prick-tests, avec lecture immédiate à 20 minutes
environ et dosage sanguin d’anticorps IgE spécifiques
comme ceux du latex ou de la farine…).
Pronostic
Il est bon si le sujet allergique n’est plus exposé
à la substance responsable. |
Dermatite
de contact photo-allergique
L’exposition professionnelle au soleil (travail en plein air)
ou à des sources artificielles d’ultraviolets (UV) (soudure
à l’arc…) peut entraîner des dermatoses,
notamment des photo-allergies. Ce phénomène est relativement
rare. Aucune donnée chiffrée fiable n’est disponible.
L’éruption est due à l’association du contact
ou de la prise d’une substance photo-sensibilisante et d’une
exposition aux UV.
Ainsi, les travailleurs en plein air doivent faire attention à
la prise de certains médicaments photo-sensibilisants en cas
d’exposition solaire et le signaler à leur médecin
traitant.
| |
Pronostic
En général il est bon, avec guérison,
si le sujet n’est plus exposé à la substance
responsable en même temps qu’une exposition solaire
ou à des UV artificiels. Rarement, il peut développer
une réaction persistante à la lumière
très handicapante. |
|
| |
|
Allergies
respiratoires
Les pathologies allergiques respiratoires d’origine professionnelle
sont principalement des rhinites, des asthmes et des alvéolites.
| Allergies
respiratoires professionnelles |
Type |
Définition |
Agent
sensibilisant responsable |
Rhinite |
Inflammation de la muqueuse du nez, et des sinus,
dont les symptômes typiques sont, par ordre d’apparition
: un prurit nasal (démangeaisons dans le nez), des éternuements
à répétition (en salve), un « nez qui coule
» (rhinorrhée aqueuse), suivis d’une obstruction
nasale.Il s’y associe souvent une conjonctivite allergique (larmoiements
et démangeaisons oculaires). |
Allergènes chimiques,
d’origine animale ou végétale.Par exemple, la
farine de blé, les protéines du latex aéroportées…
|
Asthme |
Maladie inflammatoire des voies aériennes,
caractérisée par une diminution du diamètre des
bronches, variable au cours du temps, et/ou une hyper-réactivité
bronchique, produite par l’inhalation de particules, de vapeurs,
d’aérosols liquides ou gazeux présents dans l’environnement
professionnel.Ne sont pas considérées comme «
asthme allergique » les manifestations asthmatiques, de survenue
immédiate, consécutives à une exposition accidentelle
à une substance irritante ou corrosive (gaz, fumées
ou aérosol) : on parle alors de « RADS » (Reactive
Airways Dysfunction Syndrom) ou « syndrome de Brooks ». |
Molécules de haut poids moléculaire
d’origine animale ou végétale (protéines
ou mucopolysaccharides).Substances chimiques ou d’origine végétale
de faible poids moléculaire.Par exemple, la farine de blé
ou les protéines du latex aéroportées… |
Alvéolite |
Inflammation du poumon profond, pouvant évoluer
vers une insuffisance respiratoire chronique, liée à
l’inhalation répétée de substances antigéniques
d’un type particulier, associant des symptômes généraux
et respiratoires.Egalement dénommées alvéolites
allergiques extrinsèques ou pneumopathies d’hypersensibilité.A
différencier de l’alvéolite les manifestations
fébriles générales et pulmonaires consécutives
à des inhalations en quantité massive de poussières
contaminées par les toxines produites par certains types de
bactéries et de moisissures. |
Antigènes organiques (provenant d’agents
biologiques comme les bactéries, moisissures ou levures).
Ces antigènes doivent mesurer moins de 5 microns pour pénétrer
dans les alvéoles et avoir certaines particularités
permettant un type particulier de réponse immunologique.Par
exemple, les bactéries du type « actinomycètes
thermophiles ».
Certaines substances chimiques (anhydride trimellitique par exemple)
ou d’origine végétale sont probablement aussi
en cause. |
Les rhinites sont les pathologies respiratoires d’origine professionnelle
les plus fréquemment rencontrées, et les moins graves. Correctement
prises en charge, si elles ne sont pas accompagnées d’emblée
d’un asthme, la soustraction à l’allergène professionnel
va permettre d’éviter la survenue de ce dernier.
La fréquence globale de l’asthme professionnel est estimée
de 9 à 10 % de l’ensemble des cas d’asthme chez l’adulte.
Quant aux rhinites professionnelles, elles sont généralement
plus fréquentes que l’asthme. Il n’y a pas de données
disponibles sur la fréquence globale des alvéolites d’origine
professionnelle : on peut cependant avancer que celle-ci est vraisemblablement
faible (plus faible que celle de l’asthme).
Les secteurs les plus concernés par les rhinites ou les asthmes sont
la boulangerie / pâtisserie, la santé, la coiffure, la restauration
et le nettoyage. Pour les alvéolites, signalons notamment le secteur
agroalimentaire, l’agriculture et la sylviculture.
| |
Rhinite
| C’est la plus fréquente et la moins
grave des allergies respiratoires d’origine professionnelle.
Le nez est en effet le premier organe atteint par une exposition
à un allergène aéroporté, car il
joue le rôle de « filtre ». Les principaux
agents sensibilisants à l’origine d’une rhinite
sont les mêmes que pour un asthme : farine, latex, persulfates
alcalins, acariens, aldéhydes… Les secteurs les
plus à risque sont la boulangerie / pâtisserie,
la santé et la coiffure. |
|
La boulangerie / pâtisserie, le
secteur le plus à risque de rhinite allergique (due à
l’exposition à la farine) |
| Rhinites
allergiques d’origine professionnelle : données
relevées en Ile-de-France (1997-2000) |
Principaux
allergènes responsables |
Principaux
secteurs d’activité concernés
|
Farines (25 %)
Protéines du latex (14,9 %)
Persulfates alcalins (13,9 %)
Poussières de bois (6,3 %)
Aldéhydes (6,2 %)
Acariens (5,7 %) |
Boulangerie, industrie alimentaire (25,6 %)
Santé (18,4 %)
Coiffure (15,9 %)
Entretien et nettoyage (7,5 %)
Transformation du bois (4,3 %) |
En pourcentage des cas signalés à
l’Observatoire régional des rhinites allergiques professionnelles
(ORAP). Les chiffres ne varient que légèrement pour
les années 2001 et 2002 : notons l’apparition des ammoniums
quaternaires dans les principaux allergènes relevés.
Plusieurs études ont évalué la prévalence
de la rhinite professionnelle dans des populations de travailleurs
exposés à des allergènes particuliers. Pour un
allergène donné, les résultats varient grandement
d’une étude à l’autre, traduisant des conditions
d’exposition (de travail) différentes.
Une enquête scandinave réalisée entre 1990 et
1992 rapporte une incidence annuelle comprise entre 0,1 et 0,3 cas
pour 10 000 travailleurs.
Un Observatoire régional des rhinites allergiques professionnelles
(ORAP) a récemment été créé en
Ile-de-France (sur le modèle de l’ONAP, Observatoire
national de l’asthme professionnel). Au cours des années
1997-2002, 140 à 175 cas ont été collectés
chaque année, ce qui traduit probablement une notable sous-estimation
de l’incidence réelle du phénomène. L’âge
moyen d’apparition de la rhinite est environ de 30 ans et varie
largement selon les types d’activité : 25 ans pour les
coiffeurs qui commencent à travailler à 16 ans et 35
ans pour les professionnels de santé qui font des études
beaucoup plus longues et pour qui l’exposition à l’allergène
commence bien plus tard.
Environ 330 rhinites par an ont été reconnues comme
maladie professionnelle en France ces dernières années
(2000 à 2002), soit environ 0,8 % de la totalité des
maladies professionnelles reconnues (pour le régime général
de la Sécurité sociale).
| |
Circonstances
de survenue
L’allergie respiratoire
professionnelle (rhinite ou asthme) survient
quand un procédé de fabrication génère
dans l’atmosphère de travail un aérosol
facilement inhalable contenant des agents sensibilisants
(poudre, brouillard, fumées).
Ces agents sensibilisants sont des molécules de haut
poids moléculaire, comme les protéines, ou de
faible poids moléculaire (dont la réactivité
chimique permet leur fixation covalente sur des protéines
de l’organisme).
L’importance de l’exposition
à l’allergène est le facteur déterminant
dans la survenue des allergies respiratoires en milieu professionnel.
Lors de faibles expositions, les cas observés sont faibles
ou sporadiques. Lors d’expositions plus importantes, leur
fréquence peut devenir véritablement épidémique.
En effet, plus la concentration de la molécule sensibilisante
est élevée dans l’environnement de travail,
plus le risque de se sensibiliser est grand et plus le nombre
de sujets atteints va être important. Cette augmentation
du nombre de sujets atteints avec l’augmentation de l’exposition
à l’allergène est vraie quelle que soit
l’allergénicité de la molécule sensibilisante.
D’où l’importance de la prévention
technique, notamment en intervenant sur les conditions de travail
dès la mise en place de procédés de travail.
Signalons un risque accru pour les personnes atopiques de se
sensibiliser aux allergènes macromoléculaires
(protéines ou glycoprotéines). Ce risque a également
été montré avec les sels de platine. Pour
tous les autres allergènes, l’atopie ne représente
pas un risque supplémentaire de déclencher une
allergie respiratoire professionnelle.
Le rôle favorisant du tabagisme dans la survenue de l’affection
allergique respiratoire a été soulevé,
mais reste discuté.
Aspects cliniques
La symptomatologie caractéristique d’une rhinite
allergique associe prurit nasal (démangeaisons) / éternuements
en salve, rhinorrhée aqueuse et obstruction nasale dans
les minutes qui suivent l’exposition à l’allergène.
Parfois, un des symptômes manque.
L’association à une conjonctivite est très
fréquente. L’association à un asthme également,
alors que l’asthme est plutôt considéré
comme une complication évolutive de la rhinite.
L’association à une urticaire est plus rarement
observée et est plus spécifique de certains allergènes
comme par exemple le latex.
Diagnostic de l’origine professionnelle
Le diagnostic de rhinite allergique professionnelle repose sur
l’interrogatoire : présence de symptômes
caractéristiques et notion d’une exposition professionnelle
qui les provoque.
Le diagnostic étiologique repose sur deux types de tests
:
| |
La mise en évidence de la sensibilisation de l’organisme
à l’allergène considéré,
par la pratique de tests cutanés à lecture
immédiate qui, en cas de positivité, donnent
une réponse urticarienne localisée en 20
minutes. Il existe aussi une technique de dosage des IgE
spécifiques plus ou moins disponible en pratique
médicale courante selon les allergènes considérés.
Ces tests sont en règle générale
toujours praticables quand l’allergène est
une substance macromoléculaire. Avec les produits
chimiques, c’est loin d’être toujours
le cas.
Le test d’exposition spécifique, appelé
test de provocation nasal, qui consiste à reproduire
expérimentalement les symptômes de la rhinite
et à mesurer l’obstruction nasale qui en
résulte. |
L’intérêt essentiel du diagnostic
d’une rhinite allergique d’origine professionnelle
est que, correctement prise en charge, si elle n’est pas
accompagnée d’emblée d’un asthme,
la soustraction à l’allergène professionnel
va permettre d’éviter la survenue de ce dernier.
Pronostic et évolution
Avec la poursuite de l’exposition la symptomatologie s’aggrave,
l’obstruction nasale devient permanente avec survenue
de surinfections locales, de la sphère ORL. La complication
la plus à craindre est la survenue d’un asthme
professionnel. |
Asthme
L’asthme est une maladie inflammatoire des voies aériennes
produite par l’inhalation de particules, de vapeurs, d’aérosols
liquides ou gazeux présents dans l’environnement. Il
est provoqué par des agents sensibilisants, mais également
par des substances irritantes ou corrosives (ce type de manifestation
asthmatique n’étant pas traité ici).
Parmi les données disponibles sur la fréquence de l’asthme
dans la population générale, une étude réalisée
dans trois villes françaises montrait que la prévalence
de l’asthme dans la population urbaine variait de 7,4 à
9,3 % en 1995.
Près de 10 % des asthmes auraient
une origine professionnelle. L’asthme professionnel
affecte essentiellement des sujets jeunes (37 ans en moyenne en France).
Cette maladie peut être évitée par des actions
de prévention adaptées.
Les asthmes à composante allergique apparaissent après
un certain délai d’exposition (de plusieurs jours à
plusieurs années) aux allergènes. Ils récidivent
habituellement lors de chaque nouvelle exposition à l’agent
causal, même à très faible concentration.
L’agent causal est :
| |
soit un allergène de haut poids moléculaire (faisant
intervenir des anticorps spécifiques de type IgE), l’asthme
en résultant ne différant pas d’un asthme
non professionnel dû aux pneumo-allergènes communs
de l’environnement ;
soit un allergène de faible poids moléculaire
ayant une réactivité chimique particulière
(substance chimique en général, comme un anhydride
d’acide employé comme durcisseur dans l’industrie
des plastiques). |
Parmi les professions à haut risque, signalons les boulangers
et pâtissiers, les peintres, les coiffeurs, les travailleurs
du bois et les employés de nettoyage. Citons également
les employés de piscine, comme les maîtres nageurs, exposés
aux chloramines.
| Asthmes
allergiques d’origine professionnelle : données
pour les années 1999 – 2003 |
Principaux
allergènes responsables |
Principales
professions concernées |
Farine (20,3 % des cas)
Isocyanates (14,1 %)
Protéines du latex (7,2 %)
Aldéhydes (5,9 %)
Persulfates alcalins (5,8 %)
Poussières de bois (3,7 %)
Acariens (3,1 %)
Alpha-amylase (2,8 %)
Résines et colles (hors isocyanates) (2,3 %) |
Boulangers et pâtissiers (20,2 % des cas)
Professions médicales et paramédicales (10,4 %)
Peintres (8,1 %)
Coiffeurs (6,8 %)
Travailleurs du bois (5,1 %) |
En pourcentage des cas signalés à
l’Observatoire national de l’asthme professionnel (ONAP)
Les protéines du latex, allergènes
à l’origine de 7,2 % des cas d’asthme professionnel
|
|
Les métiers du bois particulièrement
exposés aux poussières de bois, allergènes
à l’origine de 3,7 % des cas d’asthme professionnel
|
Deux types de données globales (nationales) sont disponibles
pour évaluer l’importance de cette pathologie allergique
:
| |
les données recueillies par l’Observatoire national
de l’asthme professionnel (ONAP), créé en
1996, qui prévoit le signalement volontaire de la part
de médecins participants, au moyen d’une fiche
signalétique, de toute suspicion de nouveaux cas
d’asthmes professionnels ;
les statistiques de la CNAMTS sur le nombre de cas d’asthmes
professionnels indemnisés. |
D’après les données de l’ONAP sur la période
1996-1999, 25 cas d’asthmes professionnels ont été
signalés par million de travailleurs (avec un pic
de fréquence dans la tranche d’âge 15-29 ans).
En 1996-1997, sur plus de 1 000 fiches signalétiques d’asthme
professionnel explorées par l’ONAP, la répartition
par type d’asthme était la suivante :
| |
80,5 % étaient des cas d’asthme à composante
allergique,
4,9 % des cas d’asthme aux irritants,
14,6 % des cas atypiques d’asthme (mécanisme non
identifié). |
290 cas d’asthmes ont été reconnus comme maladie
professionnelle en France en 2002, soit 0,7 % de la totalité
des maladies professionnelles reconnues (pour le régime générale
de la Sécurité sociale).
| |
Circonstances de survenue
Elles sont identiques à celles des rhinites.
Aspects cliniques
Les asthmes à composante allergique apparaissent après
un certain délai d’exposition (de plusieurs jours
à plusieurs années) aux allergènes professionnels.
Ils récidivent habituellement lors de chaque nouvelle
exposition à l’agent causal, même à
très faible concentration.
La crise d’asthme survient au travail ou le soir, au retour
du travail, ou même parfois la nuit qui suit l’exposition
à l’agent responsable. Il peut s’agir d’une
crise d’étouffement ou seulement d’une sensation
d’oppression thoracique, ou encore d’une toux ;
des sifflements (sibilants) respiratoires peuvent être
perçus à distance et sont toujours entendus à
l’auscultation pulmonaire.
En début d’évolution, les symptômes
disparaissent dans les minutes qui suivent la prise d’un
médicament adapté en spray, ou en quelques heures
sans traitement. Avec la poursuite de l’exposition, une
telle thérapeutique réduit l’intensité
de la crise, mais il persiste une gêne respiratoire tout
au long de la semaine de travail.
Diagnostic de l’origine professionnelle
Le diagnostic d’un asthme d’origine professionnelle
est de difficulté variable selon les cas. Il doit souvent
comporter une enquête professionnelle rigoureuse qui ne
peut être faite que par le médecin du travail,
interlocuteur incontournable.
Il repose parfois sur le seul interrogatoire (par exemple, crise
d’asthme avec ou sans rhinite, à chaque fois qu’un
boulanger se trouve à côté du pétrin
en marche ou qu’un menuisier scie un bois exotique particulier).
Il résulte le plus souvent de la confrontation entre
l’interrogatoire, les données cliniques et les
examens complémentaires.
L’interrogatoire
du patient a un rôle très important et
est axé sur l’enquête professionnelle :
| |
Il permet de préciser la chronologie des
manifestations asthmatiques par rapport aux périodes
d’exposition ou d’éviction
professionnelle.
Pour un asthme d’origine professionnelle, il existe
(ou il a existé au début de l’affection)
des symptômes rythmés par le travail :
| |
- Apparition pendant la semaine de
travail ou lors d’un geste de travail, d’un
procédé de travail particulier.
- Amélioration en fin de semaine de travail,
au moins lors de congés suffisamment prolongés,
ou encore seulement à la fin des congés
annuels (après plusieurs semaines d’éviction).
- Reprise des crises lors de la reprise du travail. |
Il permet de rechercher la présence d’allergènes
potentiels (dans le cas où il y a plusieurs
agents simultanément responsables). Il peut s’agir
de plusieurs substances présentes au poste de travail
(par exemple poussières de bois et vapeurs de vernis
contenant des isocyanates organiques dans l’industrie
du meuble) ou d’agents trouvés à la
fois dans le milieu de travail et dans l’environnement
extra-professionnel (par exemple farine ou latex). |
Les examens complémentaires peuvent compléter
les signes cliniques (dyspnée ou difficulté respiratoire
et sifflements respiratoires) et permettre d’affirmer
le diagnostic :
| |
tests cutanés et tests immunologiques permettant
d’apprécier la sensibilisation de l’organisme
(tests cutanés à lecture immédiate
qui, en cas de positivité, donnent une réponse
urticarienne localisée en 20 minutes ; dosage des
IgE spécifiques dans le sang) ;
épreuves fonctionnelles respiratoires (spiromètrie
et mesure de la réactivité bronchique non
spécifique) permettant de mettre en évidence
la réalité de l’asthme ;
mesure et surveillance du débit expiratoire de
pointe ;
test de provocation bronchique spécifique, réalisé
avec la (ou les) substance(s) suspectée(s) d’être
à l’origine de la maladie (réalisés
uniquement en milieu spécialisé). |
La surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP)
est simple à réaliser. La mesure peut se faire
à l’aide d’un petit appareil portable (lors
d’une expiration forcée), par le travailleur lui-même,
à tout moment de la journée, au travail ou en
dehors du travail. Les résultats complètent les
données obtenues avec la spirométrie. Lorsqu’un
lien chronologique apparaît entre activité professionnelle
et chute du DEP, on peut fortement penser à la responsabilité
de l’activité.
Il s’avère
souvent difficile de tracer une frontière nette entre
les asthmes professionnels allergiques et ceux induits par les
irritants. En effet, une exposition intense, accidentelle,
à un produit chimique réactif (irritant et sensibilisant),
auquel un travailleur est exposé très régulièrement
à concentrations moindres (sujet sensibilisé à
cette molécule), peut déclencher la survenue d’un
asthme dans les minutes ou les heures qui suivent cette exposition
particulièrement importante.
L’exposition à des taux élevés d’irritants
respiratoires peut réactiver un asthme ancien, préalablement
guéri, atopique ou non.
Un authentique asthme professionnel allergique peut voir sa
chronologie symptomatique rythmée sur la présence
d’irritants sur le lieu de travail alors que la soustraction
à l’agent sensibilisant a été réalisée.
Pronostic et évolution
Ces
éléments sont tirés de l’ensemble
des travaux qui ont suivi l’évolution respiratoire
des sujets atteints d’asthme professionnel après
l’éviction de l’agent en cause.
Avec la poursuite de l’exposition professionnelle, l’asthme
finit par s’aggraver. Son pronostic médical repose
sur la précocité du diagnostic et bien sûr
de l’éviction de l’agent sensibilisant.
Seule une minorité de patients guérit :
| |
L’asthme persiste dans plus de la moitié
des cas, plusieurs années après éviction
complète de la cause professionnelle.
L’amélioration de la fonction respiratoire
et la régression de l’hyper-réactivité
bronchique sont lentes et souvent partielles. |
Les facteurs prédictifs d’une évolution
défavorable sont notamment :
| |
un long délai entre le début des symptômes
et la suppression de l’exposition au risque ;
l’existence au moment du diagnostic d’une
obstruction bronchique permanente ou d’une hyper-réactivité
bronchique très importante. |
Pour le salarié, les conséquences socioprofessionnelles
d’un asthme d’origine professionnelle sont souvent
graves : perte d’emploi, difficulté de reclassement
professionnel, difficulté de retrouver un travail, chômage…
D’où l’importance d’une prise en charge
précoce, au mieux quand l’allergie respiratoire
professionnelle ne se manifeste encore que par une rhinite.
Téléchargez notre « Point des
connaissances sur les asthmes professionnels » (ED
5025). |
Alvéolite
Poumon du fermier, bagassose, maladie des éleveurs d’oiseaux,
autant de noms pour une même pathologie respiratoire : l’alvéolite
allergique extrinsèque. La maladie du poumon du fermier en
est la forme la plus fréquemment rencontrée.
Dans l’immense majorité des cas, l’affection est
due à des substances antigéniques provenant de micro-organismes
notamment bactériens (actinomycètes thermophiles) et
fongiques qui colonisent notamment le foin moisi, la paille, le grain…
Des substances autres, telles des protéines animales ou des
agents chimiques, peuvent également être en cause.
L’exposition à ces substances doit être répétée
et prolongée pour provoquer la sensibilisation. Seuls certains
travailleurs exposés présenteront des réactions
allergiques aux poussières. Pour la maladie du poumon du fermier,
il semble que seuls de 5 à 10 % des personnes exposées
développent cette affection.
Parmi les professions à risque élevé d’alvéolite,
signalons notamment les soigneurs d’animaux, les éleveurs
d’oiseaux, les agriculteurs, les minotiers, les ouvriers du
malt, les champignonnistes, les fromagers... Ce sont principalement
des activités professionnelles dans lesquelles il y a exposition
à des substances végétales moisies, qui sont
les plus fréquemment associées à la maladie.
Les expositions professionnelles aux produits du bois (dans les papeteries,
par exemple) sont également souvent mises en cause. Les employés
de bureaux, les ouvriers d’usine peuvent être exposés
à ces actinomycètes thermophiles ou à des micro-organismes
fongiques par l’intermédiaire de systèmes de climatisation
contaminés. Des cas ont également été
décrits dans l’industrie chimique avec les isocyanates,
les anhydrides d’acides, dans l’industrie des détergents
avec les enzymes…
| |
Circonstances de survenue
En milieu agricole, plusieurs études ont montré
un lien entre le risque de maladie du poumon de fermier et la
concentration en micro-organismes : les agriculteurs atteints
sont exposés à des concentrations importantes
plusieurs heures par jours, plusieurs jours par semaine et pendant
plusieurs semaines, au contraire du syndrome toxique des poussières
organiques qui survient après une exposition massive
et inhabituelle.
La survenue de l’affection à de faibles niveaux
d’exposition antigénique est rare mais possible.
Il est possible que le risque d’alvéolite soit
extrêmement faible, voire nul, en dessous d’un certain
seuil d’exposition et devienne élevé au-delà,
avec une relation du type dose-effet.
La maladie du poumon du fermier est liée à la
concentration en micro-organismes pathogènes et à
la durée quotidienne et hebdomadaire de l’exposition.
Pour les alvéolites aviaires (chez les éleveurs
d’oiseaux par exemple), la survenue de la maladie semble
liée à l’intensité et peut-être
à la durée d’exposition aux antigènes.
L’affection est plus fréquemment observée
chez les non-fumeurs que chez les fumeurs. L’inhalation
simultanée de cofacteurs (toxines d’origine bactérienne
ou fongique) intervient vraisemblablement dans la survenue de
l’affection. Les facteurs de risque individuels sont mal
connus. Il est probable que des facteurs génétiques
entrent en jeu.
Aspects cliniques
Cette pathologie respiratoire peut se manifester par trois types
de réactions.
| |
Forme
aiguë
Cette forme de l’alvéolite associe un syndrome
pseudo-grippal (fièvre élevée, frissons,
sueurs, douleurs musculaires et articulaires) à
une toux sèche avec essoufflement ou oppression
thoracique. Elle fait suite à une exposition à
un empoussièrement comportant des taux élevés
de micro-organismes bactériens ou fongiques (classiquement
4 à 10 heures après le contact antigénique).
La symptomatologie récidive à chaque nouvelle
exposition.
Quand l’exposition persiste, les symptômes
persistent également et ont tendance à s’accentuer.
Ils s’accompagnent d’une altération
de l’état général avec fatigue
intense, perte de l’appétit et amaigrissement
rapidement important.
Des formes suraiguës, brutales ou d’aggravation
dramatique en quelques jours, parfois mortelles, ont été
décrites.
Forme subaiguë
Cette forme de l’alvéolite ressemble à
une bronchite infectieuse avec fièvre moins élevée,
essoufflement, toux, expectoration… La relation
temporelle avec l’exposition antigénique
est moins évidente même si les symptômes
s’accentuent lors des contacts antigéniques.
Forme chronique
ou de longue durée
Cette forme survient après des réactions
aiguës persistantes et des réactions subaiguës
récurrentes, mais pouvant être la première
manifestation clinique de la maladie. Elle se manifeste
par un essoufflement, une fièvre occasionnelle,
une perte de poids importante, une fatigue générale.
Le patient souffre d’une atteinte pulmonaire permanente.
Les symptômes sont peu spécifiques et n’orientent
pas facilement vers le diagnostic sauf s’ils font
suite à une forme aiguë ou subaiguë.
|
Diagnostic de l’origine professionnelle
Le diagnostic d’une alvéolite d’origine professionnelle
repose principalement sur la connaissance du métier et
des antécédents d’exposition à des
poussières animales ou végétales, parfois
associée à la notion de récidive symptomatique
lors d’expositions répétées.
Certains examens complémentaires peuvent être pratiqués
: radiographie pulmonaire, analyse sanguine, exploration fonctionnelle
respiratoire, scanner thoracique… Ils ne sont pas spécifiques
et ne permettent pas de distinguer l’alvéolite
de plusieurs autres affections pulmonaires.
La présence de certains anticorps (anticorps précipitants)
dans le sérum sanguin, dirigés contre l’agent
pathogène responsable, est un témoin de l’exposition
à cet agent responsable. D’autres examens pulmonaires,
beaucoup plus invasifs (fibroscopie bronchique, lavage broncho-alvéolaire,
biopsie pulmonaire) permettent eux de préciser le diagnostic
d’alvéolite allergique.
C’est finalement la conjonction d’arguments d’exposition,
cliniques, radiologiques, fonctionnels et immunologiques qui
fait retenir le diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité.
Pronostic et évolution
Classiquement, dans les formes aiguë et subaiguë,
la cessation de l’exposition permet la guérison
symptomatique alors que la poursuite des contacts antigéniques
entraîne l’évolution vers la fibrose pulmonaire
et l’insuffisance respiratoire chronique.
Le pronostic est en partie déterminé par la poursuite
ou non de l’exposition et la fréquence naturelle
des récidives, mais cette relation est assez lâche
et le fait de maintenir l’exposition ne s’accompagne
pas obligatoirement d’un mauvais pronostic même
s’il existe des récidives.
Une évolution défavorable peut faire suite à
une première manifestation de type « aigu »
même si l’éviction antigénique est
réalisée alors que dans d’autres cas plusieurs
récidives vont se succéder sans dommage respiratoire.
La maladie du poumon du fermier est en fait la seule alvéolite
pour laquelle l’évolution clinique et paraclinique
de grandes séries de malades a été étudiée.
Dans les suites d’une forme aiguë ou subaiguë
de la maladie du poumon du fermier, entre 30 et 65 % des personnes
restent symptomatiques et environ un tiers garde une insuffisance
respiratoire chronique. L’évolution vers la chronicité
se fait vers une maladie obstructive (avec ou sans emphysème)
ou vers une fibrose.
Dans le cas de la
maladie du poumon du fermier, plusieurs études
(chez des fermiers pour lesquels une cessation d’activité
était économiquement non envisageable) ont établi
que la poursuite de l’activité professionnelle
est possible sans risque respiratoire significatif,
sous réserve de réaménagement des
conditions de travail et/ou du port de masques de protection
respiratoire adaptés lors des tâches les plus exposantes. |
|
| |
|
Allergies
oculaires
Ce sont les conjonctivites qui sont le plus fréquemment observées.
Elles sont associées le plus souvent à des rhinites, parfois
à une urticaire, un eczéma des paupières ou encore
un asthme d’origine professionnelle…
Des eczémas des paupières d’origine professionnelle
sont le plus souvent associés à d’autres localisations
et sont classés dans les eczémas cutanés.
Seules les conjonctivites allergiques seront donc traitées
dans ce chapitre.
Il n’existe pas de données globales sur la fréquence
des conjonctivites d’origine professionnelle.
Environ 20 et 40 conjonctivites par an ont été reconnues comme
maladie professionnelle en France ces dernières années pour
le régime général de la Sécurité sociale.
| |
Circonstances
de survenue
L’allergie oculaire professionnelle
survient quand un procédé de fabrication génère
dans l’atmosphère de travail un aérosol
contenant des agents sensibilisants (poudre, brouillard,
fumées) et pouvant entrer en contact avec les yeux.
Ces agents sensibilisants sont des molécules de haut poids
moléculaire, comme les protéines, ou de faible poids
moléculaire (dont la réactivité chimique permet
leur fixation covalente sur des protéines de l’organisme).
L’importance de l’exposition à l’allergène
est le facteur déterminant dans la survenue des allergies oculaires
en milieu professionnel. Lors de faibles expositions, les
cas observés sont faibles ou sporadiques. Lors d’expositions
plus importantes, leur fréquence peut devenir véritablement
épidémique. En effet, plus la concentration de la molécule
sensibilisante est élevée dans l’environnement
de travail, plus le risque de se sensibiliser est grand, et plus le
nombre de sujets atteints va être important. Cette augmentation
du nombre de sujets atteints avec l’augmentation de l’exposition
à l’allergène est vraie quelle que soit l’allergénicité
de la molécule sensibilisante. D’où l’importance
de la prévention technique, notamment en intervenant sur les
conditions de travail dès la mise en place de procédés
de travail.
Signalons un risque accru pour les personnes atopiques de se sensibiliser
aux allergènes macromoléculaires (protéines ou
glycoprotéines). Ce risque a également été
montré avec les sels de platine. Pour tous les autres allergènes,
l’atopie ne représente pas un risque supplémentaire
de déclencher une allergie oculaire professionnelle.
Aspects
cliniques
Les conjonctivites allergiques aiguës
accompagnent le plus souvent les rhinites allergiques, surtout
dues à des substances macromoléculaires, l’association
à de l’asthme étant moins systématique.
Les symptômes se manifestent dans les minutes qui suivent
le contact avec l’agent sensibilisant. Ils touchent le
plus souvent les deux yeux. Ces symptômes sont : gonflement
des paupières, rougeur et œdème conjonctival,
prurit intense (démangeaisons) et larmoiement.
L’examen clinique, s’il a lieu rapidement après
le début de la crise, retrouve les éléments
décrits par le patient.
|
|
Conjonctivite allergique |
Quand la crise de conjonctivite est terminée, l’examen
de l’œil est normal.
La conjonctivite allergique chronique se traduit
par la présence d’un prurit, la constatation d’un
gonflement matinal des paupières, la présence conjointe
d’une rhinite allergique. L’efficacité
des collyres anti-allergiques confirme le diagnostic et permet
de distinguer l'allergie d'une simple réaction toxique.
L'examen ophtalmologique recherche la présence de papilles
conjonctivales et, dans les formes sévères, l'atteinte
de la cornée, entraînant une photophobie voire une baisse
de l’acuité visuelle.
Diagnostic
de l’origine professionnelle
Le diagnostic de conjonctivite allergique aiguë ou chronique
d’origine professionnelle repose sur l’interrogatoire,
qui recherche notamment : nature des signes fonctionnels, caractère
bilatéral des symptômes, association à des signes
extra-oculaires (rhinite surtout), circonstances d’apparition…
Par ailleurs, l’examen ophtalmologique recherche des signes
cliniques de conjonctivite.
Ce diagnostic
est de difficulté variable selon les cas. Il doit souvent
comporter une enquête professionnelle rigoureuse faite,
au mieux, par le médecin du travail et associer :
Cette pathologie respiratoire peut se manifester par trois types de
réactions.
| |
recherche de la sensibilisation de
l’organisme à l’allergène professionnel
: tests cutanés à lecture immédiate et
tests sérologiques immunologiques (dosage des IgE spécifiques
dans le sang) ;
mise en évidence de la responsabilité
de l’environnement professionnel par les épreuves
d’éviction / réintroduction. |
D’autres examens complémentaires, de pratique bien moins
courante, affirment la responsabilité de l’allergène
professionnel dans la symptomatologie oculaire : recherche d’IgE
spécifiques dans les larmes, test de provocation conjonctivale. |
| |
|
Contexte
réglementaire
Le cadre réglementaire de la prévention des risques liés
à l’exposition à des agents sensibilisants est identique
à celui de tout autre risque. La prévention des risques professionnels
s’appuie sur une démarche dont les principes généraux
sont édictés par le Code du travail (article L. 4121-2).
| Articles L. 4121-1 à L. 4121-5 du Code du travail |
L’évaluation des risques constitue le point de départ
de la démarche de prévention qui incombe à
tout employeur dans le cadre de son obligation générale de
sécurité à l’égard des travailleurs.
Pour l’aider dans cette démarche, l’employeur
peut notamment faire appel au Comité d'hygiène,
de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et/ou au
médecin du travail.
| |
Le CHSCT, dans le cadre des missions qui lui sont attribuées
(articles L. 4612-1 à L. 4612-7, R. 4612-1 et R. 4612-2 du Code du travail), notamment celle d’analyse
des risques, dispose d’informations sur les risques présentés
par les postes de travail. Il peut ainsi contribuer de façon
intéressante à l’évaluation des risques.
Le médecin
du travail peut collaborer utilement à l’évaluation
des risque, en raison de sa connaissance des situations de travail,
grâce à ses actions menées au sein de l’entreprise
(visite des locaux, des postes de travail…) et à ses
missions de surveillance des salariés. |
Pour plus d'informations sur l'évaluation des risques professionnels,
consultez notre dossier.
Les résultats de l’évaluation des risques doivent être
transcrits dans le document unique (article R. 4121-1 du
Code du travail). Au-delà du strict respect de l’obligation
réglementaire, ce document doit permettre à
l’employeur d’élaborer un plan d’action
définissant les mesures de prévention appropriées aux
risques identifiés.
Concernant le risque allergique, trois types d’agents sensibilisants
(allergènes) peuvent être identifiés :
| |
agents chimiques,
agents
biologiques,
autres
agents, d’origine végétale ou animale |
| |
Risque
allergique lié à des agents chimiques
Les agents chimiques identifiés en tant qu’agents sensibilisants
sont présents principalement dans les vernis, colles, produits
anticorrosion, détergents, désinfectants, colorants,
additifs de matières plastiques et de caoutchouc, résines,
métaux.
Les règles générales de prévention du
risque chimique sont fixées par le Code du travail (articles
R. 4412-1 à R. 4412-58, R. 4412-152 et R. 4412-153). Ces dispositions font application
des principes généraux de prévention aux activités
exposant à des agents chimiques dangereux. Elles concernent
les substances et préparations classées dangereuses,
ainsi que les agents chimiques non classés, pouvant présenter
un risque pour la santé et la sécurité des salariés
en raison de leurs propriétés physico-chimiques, chimiques
ou toxicologiques, du fait de leur utilisation ou de leur présence
sur le lieu de travail ou encore de l’existence d’une
valeur limite d’exposition professionnelle. Ces dispositions
mentionnent notamment les facteurs à prendre en compte pour
évaluer les risques liés à l’utilisation
de ces agents.
L’identification des agents chimiques susceptibles de présenter
un risque allergique est réalisée notamment grâce
aux informations fournies par l’étiquetage des produits
(voir le tableau ci-dessous) ou par la fiche
des données de sécurité.
|
Etiquetage des substances ou préparations sensibilisantes |
Nature du risque |
Pictogramme |
Phrases
de risque R à utiliser |
Inhalation
|
|
R 42 « Peut entraîner une sensibilisation
par inhalation »
|
Contact cutané
|
|
R 43 « Peut entraîner une sensibilisation
par contact avec la peau » |
Cutané et respiratoire
|
|
R 42/43 « Peut entraîner
une sensibilisation par inhalation et contact avec la peau »
Cas particulier des substances induisant des
urticaires de contact et ayant un effet sensibilisant
respiratoire : c’est la phrase R 42 seule qui
est utilisée. |
Pour tout ce qui concerne l’étiquetage, consultez
notre dossier « Etiquetage
», ainsi que notre note documentaire ND
1946 (qui va être remise à jour prochainement).
Après avoir procédé à l’évaluation
des risques, l'employeur définit et
applique les mesures de prévention visant à supprimer
ou à réduire au minimum le risque d’exposition
aux agents sensibilisants, conformément aux dispositions du
Code du travail.
Rappelons que des valeurs limites d’exposition existent pour
un certain nombre d’agent chimiques. Ces valeurs visent à
protéger des effets irritants, toxiques... immédiats
ou à long terme. Mais le risque allergique survient en général
pour des valeurs bien inférieures.
Certains
agents sont à la fois cancérogènes et sensibilisants.
Dans ce cas, c’est la prévention du risque cancérogène
qui prime (dispositions réglementaires visées
aux articles R. 4412-40 à R. 4412-93 et D. 4152-10). Pour en savoir plus,
consultez notre dossier
sur le risque cancérogène, qui rappelle notamment quelles
sont les obligations prioritaires de l’employeur en matière
de prévention.
Risque
allergique lié à des agents biologiques
Il s’agit essentiellement pour le risque allergique d’origine
biologique de moisissures, de certaines bactéries (ainsi que
certains de leurs constituants)...
Le dispositif réglementaire de prévention du risque
biologique figure également dans le Code du travail (articles
R. 4421-1 à R. 4427-5). Ces dispositions font application
des principes généraux de prévention (mentionnés
à l’article L. 4121-2) aux activités utilisant
des agents biologiques ou pouvant conduire à une exposition
à des agents biologiques.
Dans la liste
officielle des agents biologiques classés pathogènes
(c’est-à-dire des agents infectieux), les agents présentant
en outre un danger immuno-allergique sont signalés par la note
A.
Que les agents biologiques soient classés ou non, la réglementation
impose une évaluation du risque biologique.
Pour
en savoir plus sur le risque
biologique en général, consultez notre point sur
le sujet.
Risque
allergique lié à des agents d’origine végétale
ou animale
Le Code du travail n’a pas prévu de dispositions spécifiques
pour ces agents. L’employeur appliquera dans ce cas la démarche
globale de prévention prévue par le Code du travail,
en veillant particulièrement à réaliser une évaluation
des risques susceptible de lui permettre de définir les mesures
de prévention appropriées aux risques. |
| |
|
Prévention
Les mesures de prévention proposées dans ce paragraphe doivent
être considérées dans la perspective d’une démarche
de prévention globale mise en place dans l’entreprise. La prévention
doit être intégrée le plus en amont possible, en passant
par des mesures d’organisation du travail, d’information et
de formation du personnel.
La prévention du risque allergique est essentielle : elle doit être
mise en place le plus tôt possible, pour éviter l’apparition
d’une affection professionnelle invalidante (risque de perte d’emploi,
chômage, persistance de la symptomatologie, qui portent atteinte à
la qualité de vie).
La prévention sera d’abord technique et collective.
| |
Evaluation
des risques
Il faut tenir compte en priorité dans cette évaluation
des risques professionnels allergiques de deux facteurs :
| |
la nature de l’agent sensibilisant (macromolécule,
produit chimique réactif…),
l’existence d’un contact des organes tels que la
peau, l’appareil respiratoire, les yeux avec cet agent
sensibilisant : aérosol inhalable pour le risque allergique
respiratoire, contact aéroporté (dépôt
sur la peau à découvert) ou manuporté (manipulation)
ou contact direct pour le risque allergique cutané, exposition
oculaire avec des poussières ou des vapeurs. |
La première étape de l’évaluation est celle
de l’identification. Elle nécessite une bonne connaissance
de l’ensemble des tâches effectuées et un repérage
des agents potentiellement sensibilisants. La visite et l’analyse
du poste de travail facilitent ce repérage.
| Comment repérer
la présence d’un agent sensibilisant en milieu
professionnel ? |
Faire un inventaire ou un bilan des agents sensibilisants
utilisés ou susceptibles d’être rencontrés
dans les activités ou les unités de travail
: lister pour chaque poste de travail l’ensemble des
substances chimiques, végétales ou animales,
l’ensemble des agents biologiques
Utiliser l’information existante sur ces agents
sensibilisants
| |
Recueillir les fiches de données de sécurité
des substances chimique
S’appuyer sur l’étiquette du produit
(produit chimique)
Toujours consulter la réglementation (classement
des substances chimiques dangereuses, classement des
agents biologiques) et les tableaux de maladies professionnelles
Consulter les bases de données ou les autres
sources d’information disponibles |
|
Parallèlement ou dans un deuxième temps (suivant les
possibilités), on analysera également les conditions
d’exposition aux agents sensibilisants, en « qualifiant
» cette exposition.
Suppression
/ réduction des risques
| |
Suppression du risque
Cette suppression consiste à changer de produit ou de
substance à l’origine du problème allergique
(le remplacer quand c’est possible par un produit ou une
substance non sensibilisante). C’est rarement possible.
Ainsi pour les agents chimiques, ce sont habituellement les
propriétés chimiques mêmes, rendant l’agent
sensibilisant, qui font qu’il est utilisé dans
un procédé de travail (par exemple, les colorants
réactifs utilisés dans le textile).
Réduction des risques
| |
Protection
collective
Si le changement
de produit ou de substance est impossible, on réduira
ou limitera les conditions d’exposition aux agents
sensibilisants en intervenant sur les procédés,
méthodes ou postes de travail :
- limiter au maximum l’emploi de techniques de pulvérisation,
la manipulation de produits en poudre…
- opter pour des procédés de travail en
circuit fermé ou en vase clos, pour des captages
à la source (systèmes d’aspiration
efficace), pour la mécanisation de certaines tâches
ou postes, et éventuellement pour un réaménagement
des locaux.
Protection
individuelle
La protection individuelle ne peut être envisagée
que lorsque toutes les autres mesures d'élimination
ou de réduction des risques s'avèrent insuffisantes
ou impossibles à mettre en oeuvre. La mise en place
de protection collective est toujours préférable.
Signalons, dans le cas d’utilisation de gants de
protection, le risque d’allergie professionnelle
aux agents constitutifs des gants. Attention : le port
prolongé de gants est déconseillé
(macération, sudation favorisant l’irritation
cutanée…).
A certains postes de travail (dans l’industrie chimique
notamment), une protection respiratoire peut être
envisagée en cas d’exposition ponctuelle
ou intermittente.
Consultez notre dossier
sur les équipements de protection
individuelle.
Prévention
médicale
La prévention médicale doit débuter
dès l’orientation professionnelle.
Certaines professions exposant à un risque de sensibilisation
respiratoire aux macromolécules sont à déconseiller
aux atopiques. D’autres exposant très habituellement
à des taux élevés d’irritants
respiratoires sont un mauvais choix pour les asthmatiques
et les sujets atteints d’une maladie respiratoire
chronique.
En ce qui concerne les allergies cutanées, les
atopiques doivent être informés des risques
liés au contact avec certains produits ou substances
utilisés en milieu de travail.
L’interrogatoire cherchera également à
dépister les risques d’allergie croisée.
| Rôle
du médecin du travail |
Le rôle
essentiel du médecin du travail est de
prévenir toute altération de la
santé en rapport avec le travail. Pour
assurer cette mission, il dispose de deux moyens
: la visite médicale et l’étude
du milieu de travail. C’est celle-ci qui
lui permet, après repérage des dangers
et évaluation des risques, en collaboration
avec les autres intervenants en santé au
travail, de jouer pleinement son rôle de
conseiller auprès des employeurs comme
des salariés.
Lors de la visite d’embauche, le médecin
du travail informera sur les risques de sensibilisation
de la profession, les symptômes qui risquent
de survenir et les techniques de prévention
permettant d’éviter leur survenue.
Les visites médicales périodiques
sont un moment privilégié pour :
| |
recueillir des informations sur les conditions
d’exposition du salarié,-
compléter si nécessaire
l’examen clinique par des examens
complémentaires,
informer le salarié sur son exposition
professionnelle (notamment à des
agents sensibilisants) et sur les mesures
de prévention (recommandations
collectives ou « prescription »
de moyens de prévention individuelle
adaptée au salarié à
son poste de travail),
évoquer les autres facteurs susceptibles
de faciliter l’apparition de la
pathologie (exposition à des irritants,
atopie, allergie croisée),
orienter le salarié vers le spécialiste
susceptible de rapporter la symptomatologie
à une pathologie allergique, d’effectuer
le bilan allergologique ou tout autre
examen complémentaire,
préciser au spécialiste
quels sont les agents sensibilisants au
poste de travail. |
Dès que l’allergène en cause
a été identifié et dès
les premiers symptômes (rhinite, lésions
de la peau), le médecin du travail veillera
à limiter l’exposition du salarié
à l’allergène responsable,
afin d’éviter toute aggravation de
la pathologie (rhinite accompagnée d’un
asthme par exemple). |
Une fois la pathologie allergique apparue, seule l’éviction
de l’allergène (suppression de l’agent
responsable) permet d’éviter l’aggravation
des symptômes. Ceci nécessite un aménagement
ou un changement de poste de travail avec reclassement
à un poste où l’exposition au risque
est absente (ce qui est parfois très difficile).
Dans certains cas, une information sur les risques d’allergie
croisée est nécessaire, qu’ils s’agissent
d’allergènes professionnels ou de la vie
courante. Ainsi, par exemple, les travailleurs allergiques
au latex seront informés par leur médecin
du travail sur les risques de sensibilisation croisée
avec certains aliments, sur les risques de manifestation
anaphylactique lors de soins dentaires, d’examen
gynécologique ou d’intervention chirurgicale,
et sur l’importance de l’éviction du
contact avec le latex sous toutes ses formes (préservatifs,
ballons gonflables…). |
|
|
| |
|
Reconnaissance
et réparation des allergies professionnelles
Une allergie est dite « professionnelle » si elle est la conséquence
directe de l'exposition d'un travailleur à un agent sensibilisant,
ou résulte d’une exposition indirecte au cours de son activité
professionnelle.
En termes de procédure de déclaration et de reconnaissance,
les allergies font l’objet des mêmes procédures de déclaration
que les autres maladies professionnelles. Toutefois, établir une
relation directe de cause à effet entre une allergie observée
chez un travailleur et son activité professionnelle peut s'avérer
parfois difficile. C'est pourquoi la reconnaissance du caractère
professionnel d'une allergie résulte :
| |
soit d'une présomption de l'origine professionnelle lorsque
le malade remplit toutes les conditions inscrites à l'un des
tableaux annexés au livre IV du Code de la Sécurité
sociale, pour les salariés relevant du régime général
de la Sécurité sociale ou en annexe du décret
55-806 du 17 juin 1955 modifié pour ceux relevant du régime
agricole ;
soit de
la reconnaissance d'un lien existant entre l'activité professionnelle
du travailleur et son allergie. Ce lien est établi par un Comité
régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
|
La présomption d’origine professionnelle signifie que le salarié
n'a pas à prouver l’existence d’un lien entre l’allergie
et son travail, s’il a été habituellement exposé
au risque pris en compte par le tableau dans lequel cette allergie est mentionnée.
En cas de contestation de cette origine professionnelle, il appartient à
la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou à la Caisse de Mutualité
sociale agricole (MSA) ou à l'employeur de prouver la non existence
de ce lien (l’allergie est due à une cause totalement étrangère
au travail).
Pour remplir les critères exigés par un tableau, la maladie
allergique (asthme, eczéma…) doit elle-même être
inscrite à ce tableau et les conditions suivantes doivent être
réunies :
| |
le délai entre la cessation d'exposition à l’agent
sensibilisant supposé à l'origine de l’allergie
et la première constatation de celle-ci n'excède pas
le délai maximal, appelé délai de prise en charge,
figurant dans le tableau considéré,
la victime
exerce ou a exercé un travail l'exposant habituellement à
l’agent visé par ce tableau, susceptible de causer cette
allergie. Une liste limitative de ces travaux est précisée
pour certains tableaux. |
Pour les salariés relevant du régime général
de la Sécurité sociale, il existe aujourd'hui 37 tableaux
qui réparent des allergies ; pour ceux relevant du régime
agricole, il en existe 15.
Deux tableaux du régime agricole ont la particularité de permettre
de réparer l’ensemble des allergies à partir du moment
où l’allergène en cause est manipulé ou employé
de façon habituelle dans l’activité professionnelle
:
| |
Tableau n° 44 : « Affections cutanées et muqueuses
professionnelles de mécanisme allergique »
Tableau
n° 45 : « Affections respiratoires professionnelles de mécanisme
allergique » |
| Tableaux 65, 66 et 66
bis du régime général de la Sécurité
sociale : spécificités |
Tableau 65 : « Lésions eczématiformes
de mécanisme allergique »
La liste des principaux travaux figurant dans ce tableau
a la particularité d’être une liste limitative
de substances chimiques ou végétales allergisantes.
Ce qui veut dire qu’il suffit, en cas d’eczéma,
de préparer, d’employer ou de manipuler une de ces
substances pour pouvoir demander une reconnaissance en maladie professionnelle.
En revanche, si la substance responsable de l’eczéma
ne figure pas sur cette liste, il n’y a pas de possibilité
de demander une reconnaissance de maladie professionnelle.
Tableaux 66 et 66 bis : « Rhinites et asthmes professionnels
» et « Pneumopathies d’hypersensibilité
»
La liste des travaux figurant dans ces tableaux est une liste de
situations de travail, limitative, exposant à des allergènes.
Ce qui veut dire que si l’atteinte respiratoire est due à
un allergène ne figurant pas dans ces listes, il peut quand
même être demandé une reconnaissance en maladie
professionnelle (au titre de l’alinéa 3 de l’article
L. 461-1 du Code de la Sécurité sociale). |
Pour en savoir plus, consultez les statistiques concernant les cas
d'allergies reconnues comme maladies professionelles
par le régime général de la Sécurité
sociale, ainsi que le
guide électronique d’accès aux maladies professionnelles.
Pour ce qui concerne la procédure de déclaration, consultez
également notre dossier
sur les maladies professionnelles.
|
En savoir plus en quelques clics ... |
Documents
INRS
 Rubrique
des fiches
d’allergologie professionnelle de l'INRS sur le site de notre revue trimestrielle Documents pour
le médecin du travail
Autres documents INRS
« Allergies
reconnues comme maladies professionelles par la Caisse nationale
de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),
pour les années 1995 à 2004 ». INRS, 2007, 6 p.
(format pdf, 73 ko)
«
Les maladies professionnelles. Guide d’accès aux tableaux
du régime général et du régime agricole
». ED
835. 2006, 350 p. (format pdf, 3 443 ko)
Pour accéder à une version en ligne de ce guide, cliquez
ici
«
Asthmes professionnels ». Le point des connaissances sur. ED
5025. 2004, 4 p. (format pdf, 261 ko)
«
Etiquetage des substances et préparations chimiques dangereuses
» (dossier
web)
«
Risque chimique : sources d’information sur le Web » (dossier
web)
«
La manipulation des ciments » (dossier
web)
«
Risque
de dermatose allergique lié aux pièces d'un et deux
euros » (actualité Web 2003, mise à jour en
2004)
BRETON
C. « Prévention des allergies respiratoires professionnelles
en boulangerie-pâtisserie. 'Le souffle des boulangers, un enjeu
de santé au travail' ». Dossier médico-technique.
TC
87. Documents pour le médecin du travail, n°
90, 2e trimestre 2002, 20 p. (format pdf, 1 797 ko)
«
Les ordonnances de prévention en dermatologie professionnelle
». Dossier médico-technique. TC
62. Documents pour le médecin du travail, n°
70, 2e trimestre 1997, 14 p. (format pdf, 1 075 ko)
«
Salariés exposés aux poussières de farine dans
les secteurs de la meunerie et de la boulangerie. Symptômes
et épreuves fonctionnelles respiratoires ». Etudes et
enquêtes. TF
65. Documents pour le médecin du travail, n°
66, 2e trimestre 1996, 6 p. (format pdf, 296 ko)
«
Fourrure, fonction respiratoire et allergie ». Etudes et enquêtes.
TF
38. Documents pour le médecin du travail, n°
52, 4e trimestre 1992, 4 p. (format pdf, 198 ko)
Sites de référence
Dossier
sur l’asthme (programme d’action, de prévention
et de prise en charge de l’asthme pour 2002-2005, asthme professionnel,
actualités) du ministère délégué
à la Santé (France)
http://www.sante.gouv.fr/
(Accès simplifié par thèmes / Maladies / Asthme)
et plus précisément http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/asthme/sommaire.htm
Base de
données Asmanet / liste des nuisances (substances, professions,
procédés industriels) impliquée dans la survenue
des asthmes professionnels (France)
http://www.remcomp.fr/asmanet/asmapro/asmawork.htm
Base de
données (version française proposée) destinée
aux dermatologues et autres professionnels de santé : recherche
possible de réaction croisée entre plusieurs substances,
informations sur les allergènes (Swiss Derma / Suisse)
http://app.chuv.ch/pls/swissder/
Site de
la Société française de dermatologie (SFD / France)
http://www.sfdermato.org/index1.htm
«
Asthme ». Réponses SST du Centre canadien d'hygiène
et de sécurité (CCHST / Canada)
http://www.cchst.ca/reponsessst/diseases/asthma.html
«
Alvéolites allergiques extrinsèques ». Réponses
SST du Centre canadien d'hygiène et de sécurité
(CCHST / Canada)
http://www.cchst.ca/reponsessst/diseases/alveolitis.html
«
Dermatite de contact allergique ». Réponses SST du Centre
canadien d'hygiène et de sécurité (CCHST / Canada)
http://www.cchst.ca/reponsessst/diseases/allergic_derm.html
Site support
d’une campagne nationale de prévention des dermatoses
professionnelles, avec recommandations de gants de protection par
grandes catégories de professions (Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents / CNA-SUVA / Suisse)
http://www.2haende.ch/
Page sur
l’asthme et les allergies du National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH / États-Unis)
http://www.cdc.gov/niosh/topics/asthma/
Page sur
les effets cutanés d’expositions du National Institute
for Occupational Safety and Health (NIOSH / États-Unis)
http://www.cdc.gov/niosh/topics/skin/
Page sur
l’asthme d’origine professionnelle de l’Occupational
Safety and Health Administration (OSHA / États-Unis)
http://www.osha.gov/SLTC/occupationalasthma/index.html
Page sur
les expositions cutanées de l’Occupational Safety and
Health Administration (OSHA / États-Unis)
http://www.osha.gov/SLTC/dermalexposure/index.html
Autres sites d’information
Annuaire
de sites francophones sur les allergies et l’allergologie (France)
http://www.allergique.org/
Recherche
sur des sites médicaux, via le Catalogue et index des sites
médicaux francophones (CISMEF du CHU de Rouen / France)
http://www.chu-rouen.fr/cismef/
Base de
données sur les molécules sensibilisantes (Allergome)
http://www.allergome.org/
Liste d’allergènes
établie par l’International Union of Immunological Societies
(IUIS / International)
http://www.allergen.org |
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Références bibliographiques |
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VEVLOET D., MAGNAN A. « Traité d’allergologie
». Médecine-Sciences Flammarion, 2003, 1 148 p.
KANERVA L., ELSNER P., WAHLBERG J.E., MAIBACH H.I. « Handbook
of occupational dermatology ». Springer-Verlag, 2000, 1 300
p.
AMEILLE J. « Asthme professionnel. Conséquences socioéconomiques
et professionnelles de l'asthme professionnel ». Extrait de
« 4e Congrès de pneumologie de langue française.
Nice-Acropolis, 26-29 janvier 2000 ». Revue des maladies
respiratoires, vol. 17, supplément 1, janvier 2000,
pp. 1S284-1S287
BESSOT J.C., PAULI G. « L’asthme professionnel ».
Editions Margaux Orange, 1999, 571 p.
« L’Observatoire national des asthmes professionnels
». Revue française d’allergologie et d’immunologie
clinique, vol. 43, n° 1, janvier 2003, pp. 6-12
« Asthme et rhinite d’origine professionnelle ».
Expertise collective INSERM. Editions INSERM, 2000, 95 p.
GERAUT C. « L’essentiel des pathologies professionnelles
». Médecine du Travail. Ellipses- Editions Marketing,
1995, 431 p.
LACHAPELLE J.M., FRIMAT P., TENNSTEDT D., DUCOMBS G. et coll. «
Dermatologie professionnelle et de l’environnement ».
Masson, 1992, 372 p.
FOUSSEREAU J. « Guide de dermato-allergologie professionnelle
». Masson, 1991, 464 p.
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