➜ Descriptif de l'agent pathogène

Nom de l'agent :Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Synonyme(s) : 

Type d'agent : Virus

Descriptif :

Virus à ARN enveloppé de la famille des Retroviridae, sous groupe des Lentivirus. Il existe deux types de virus : VIH 1 et VIH 2.

Groupe de classement : 3

➜ Pathologie

Nom de la maladie : Infection à VIH

➜ Réservoir et vecteur

Type de réservoir : Homme
Strictement humain

Principale source : Sang; Sécrétions génitales; Lait
Chez les sujets infectés, le virus est présent dans le sang, les secrétions génitales, le lait et d'autres liquides biologiques comme le liquide céphalo-rachidien, le liquide broncho-alvéolaire, le liquide amniotique ou le liquide pleural.
Le VIH peut aussi être retrouvé dans la salive et les larmes mais en trop faible concentration pour être source de contamination.

Seuls le sang et un liquide pleural sanglant ont donné lieu à des contaminations professionnelles.

➜ Viabilité, infectiosité

Viabilité, résistance physico-chimique :

Virus fragile, mais peut rester viable pendant 2 semaines environ à température ambiante, en solution aqueuse.
Le virus est inactivé par la chaleur à 56 °C pendant 30 minutes.
Sensibilité aux désinfectants : hypochlorite de sodium, alcool à 70°, dérivés iodés.

Infectiosité :

Dépend de la charge virale dans le liquide exposant.
Dose infectieuse inconnue.

➜ Données épidémiologiques

Population générale :
Le VIH 1 est répandu sur l'ensemble des continents, le VIH 2 est présent surtout en Afrique de l'Ouest, très minoritaire.
Environ 150 000 personnes en France sont infectées par le VIH. On estime que 40 à 50 000 personnes ignorent leur statut sérologique. Chaque année, 6 000 à 7 000 personnes sont nouvellement infectées.

Milieu professionnel :
En milieu de travail en France, depuis le début de l'épidémie jusqu'à fin 2009, 14 séroconversions ont été documentées en milieu de soins (la dernière date de 2004), 13 après piqûre et 1 après projection cutanéo-muqueuse abondante, 12 chez des infirmier(e)s, 1 chez un interne en médecine et 1 chez un secouriste. En outre, 2 séroconversions professionnelles VIH ont aussi été rapportées, l'une chez un chauffeur de collecte de déchets d'activité de soins et l'autre chez un éboueur.

➜ Transmission

Mode de transmission : Par voie sanguine
- suite à un accident d'exposition au sang (AES) : le taux moyen de transmission, calculé avant l'utilisation des traitements antiviraux efficaces permettant d'abaisser la charge virale chez les patients traités est de 0,3 % après une piqûre (facteurs de risque : charge virale élevée, aiguille creuse contenant du sang et placée dans un vaisseau, piqûre profonde, absence de gant), et de 0,04 % après exposition cutanée sur peau lésée ou sur muqueuse (facteur de risque : temps de contact prolongé) ; aucun cas de contamination n'a été rapporté au contact d'un patient infecté dont la charge virale plasmatique était indétectable.
- par partage de matériel d'injection chez les usagers de drogues IV.

Par voie sexuelle (représente 90 % des modes de contamination à l'échelle mondiale) : taux de transmission = 0,03 à 3 % selon le type de rapport sexuel. Le rapport le plus à risque = anal réceptif. Facteurs de risque = charge virale élevée, infection génitale chez la personne source ou la personne exposée.

Materno-fœtale : taux de transmission de 15 à 20 %, réduit à 1 à 2 % en cas de traitement préventif antirétroviral (de la mère pendant la grossesse et du nouveau-né), éventuellement associé à une césarienne si la charge virale de la mère est détectable.

Période de contagiosité : La contagiosité débute à partir du moment où la charge virale devient détectable, c'est-à-dire vers 11-12 jours après la contamination et persiste toute la vie avec des fluctuations liées à l'évolution de la maladie et aux traitements ; elle est maximale au moment de la primo-infection.

➜ Maladie

Incubation : Délai moyen entre l'exposition et la détectabilité des premiers marqueurs biologiques de l'infection :
- Virémie : 11 jours.
- Antigénémie P24 : 15 jours (dépisté dans le test ELISA 4ème génération) 
- Anticorps : 21 jours (maximum = 3 mois).
Délai moyen entre l'exposition et les premiers signes cliniques de l'infection : 10 à 15 jours.

Clinique La séroconversion peut être asymptomatique (dans environ 50 % des cas) ou se manifester par une primo-infection symptomatique : fièvre, éruption, adénopathies douloureuses, myalgies, ulcérations pharyngées et/ou génitales et dans le sang un syndrome mononucléosique.
L'infection VIH après la séroconversion peut rester longtemps asymptomatique.
Les signes, lorsqu'ils apparaissent, témoignent du déficit immunitaire lié à la baisse des lymphocytes CD4, mais aussi à l'action directe du virus au niveau du système nerveux central, des vaisseaux...

Le SIDA (Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise) est le stade le plus grave de cette infection et correspond à l'apparition de maladies caractéristiques dites opportunistes, telles que pneumocystose, toxoplasmose, infection à Cytomégalovirus, lymphome...

Diagnostic : Sérologie par test ELISA de quatrième génération dépistant les anticorps anti-VIH1 et 2 et l'antigène p 24, à confirmer par un Western-blot.
Test rapide (TDR ou TROD) : test à lecture subjective sur sang total ou sur sérum, permettant un résultat en moins d'1 heure, à confirmer par un test ELISA en cas de positivité.

Traitement : Le traitement associe plusieurs molécules antirétrovirales appartenant à des classes différentes :
- inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase tels : AZT (Rétrovir^®), 3TC (Epivir^®), DDI (Videx^®), abacavir (ziagen^®) ;
- inhibiteurs nucléotidiques de la réverse transcriptase : Ténofovir (Viréad^®),
- inhibiteurs non-nucléosidiques de la réverse transcriptase tels : Nevirapine (Viramune^®), Efavirenz (Sustiva^®) ou Etravirine (intelence^®) ;
- inhibiteurs de protéase tels : atazanavir, darunavir, lopinavir, en association avec le ritonavir.
- inhibiteurs d'intégrase : raltégravir (isentress^®)
- inhibiteurs d'entrée : T20 (fuzeon^®), maraviroc (celsentri^®)

La mise en route du traitement antirétroviral dépend du nombre de lymphocytes CD4, de la charge virale plasmatique et du risque de transmission. La nature du traitement est conditionnée en partie par l'intensité de la charge virale.
Y sont associés des traitements préventifs ou curatifs des infections opportunistes.

➜ Prévention vaccinale

Pas de vaccin disponible

Pas de vaccin disponible

➜ Caractéristiques de l'immunité

Pas d'immunité protectrice.

➜ Populations à risque

Activités exposantes :

Personnels de santé, personnels de laboratoires qui manipulent des prélèvements sanguins, personnes susceptibles d'être en contact avec des objets piquants, tranchants, traînants, souillés par du sang.

Terrain à risque accru d'acquisition :  Homosexuels masculins, bisexuels et hétérosexuels multipartenaires, usagers de drogues par voie injectable, hémophiles, personnes originaires d'Afrique sub-saharienne, des Caraïbes, d'Asie du Sud-Est et d'Europe de l'Est.

Terrain à risque accru de forme grave : RAS, en revanche certaines pathologies sous-jacentes peuvent compliquer fortement la prise en charge thérapeutique : cardiopathies, cirrhoses, co-infections VHC ou VHB...

Grossesse : Femme enceinte : la grossesse n'aggrave pas la maladie VIH, mais peut induire une baisse des CD4.

Enfant à naître : le risque de contamination de l'enfant, surtout en fin de grossesse, impose la mise en route d'un traitement antirétroviral chez la mère dès le deuxième trimestre de la grossesse en l'absence d'indication maternelle du traitement et d'un traitement de l'enfant pendant 4 semaines. Le suivi clinique et biologique de l'enfant par PCR ARN ou ADN sera effectué à la naissance puis à 1, 3 et 6 mois.

➜ Définition d'un sujet exposé

Victime d'un accident d'exposition au sang : contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant, suite à une effraction cutanée (piqûre, coupure, égratignure...) ou une projection sur une muqueuse (muqueuses oculaires et nasales, bouche) ou sur une peau lésée (dermatose, plaie...).

➜ Conduite à tenir immédiate

1. En cas d'effraction cutanée ou de projection sur la peau : nettoyer à l'eau et au savon puis rincer abondamment.
Compléter par une désinfection, de préférence avec un produit chloré : hypochlorite de sodium (eau de Javel à 2,6% de chlore actif diluée au 1/5^ème ou solution de Dakin). Laisser agir au moins 5 minutes.
En cas de projection sur le visage ou les yeux : rincer abondamment avec eau ou sérum physiologique pendant au moins 5 minutes.

2. Consulter un médecin référent ou un médecin de garde aux urgences : si la prescription d'une prophylaxie antirétrovirale se justifie, elle sera d'autant plus efficace qu'elle sera mise en route le plus tôt possible, au mieux dans les 4 premières heures et jusqu'à 48 heures au plus tard.

➜ Evaluation du risque

Source :
VIH positif (il est important de disposer des éléments suivants : stade de l'infection, détail du traitement antirétroviral en cours, charge virale la plus récente possible, notion d'une souche résistante),
ou VIH inconnu : faire un test VIH rapide (TDR ou TROD) chez le patient source avec son accord (résultat en 1 heure) systématiquement vérifié par ELISA quelque soit le résultat; si suspicion de séroconversion en cours, faire un ELISA 4ème génération, voire un ARN-VIH plasmatique chez le patient source.

Produit biologique : sang, liquide biologique contaminé par le sang, ou certains liquides biologiques tels que le LCR, le liquide pleural, le liquide broncho-alvéolaire et le liquide amniotique (risque décroissant).

Type d'exposition : le risque de transmission du VIH est plus important en cas de blessure profonde, de piqûre avec une aiguille creuse et notamment avec une aiguille ayant servi à un geste en intra-veineux ou intra-artériel.

Sujet exposé :
Pas d'immunité protectrice. Le port d'une protection (gants, lunettes...) diminue le risque de transmission.

➜ Mesures prophylactiques

Après les soins locaux d'antisepsie (cf.) et en fonction de l'évaluation du risque, une prophylaxie antirétrovirale (ARV) pourra être prescrite par le médecin référent ou le médecin urgentiste au mieux dans les 4 heures suivant l'exposition et dans les 48 heures au plus tard.

Risque et nature de l'exposition	Patient source infecté par le VIH	Patient source de sérologie inconnue
Important : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artériel ou veineux)	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée
Intermédiaire: coupure avec bistouri piqûre avec aiguille IM ou SC piqûre avec aiguille pleine exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes Morsures profondes avec saignement	Prophylaxie recommandée *	Prophylaxie non recommandée
Minime : autres cas piqûres avec aiguilles abandonnées crachats, morsures légères ou griffures	Prophylaxie non recommandée	Prophylaxie non recommandée

* dans le cas d'un patient source connu infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, la prophylaxie pourra être interrompu à 48/96 h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition).

Le traitement antirétroviral standardisé comporte 3 antirétroviraux (trithérapie) associant : 2 inhibiteurs nucléosidiques [Emtricitabine + Tenofovir (Truvada®)] + Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®). Ce traitement pourra être adapté au profil de résistance du virus du patient source par le référent ou le médecin du patient source. Des trousses prêtes à l'emploi et contenant un nombre suffisant de prises pour 72 heures doivent être disponibles dans les services d'urgence, si la pharmacie hospitalière n'est pas ouverte 24h/24. Une ré-évaluation doit être effectuée par le référent à 48/72 heures. La durée totale du traitement est de 4 semaines.
Pas d'AMM dans cette indication mais cf. recommandations de la circulaire du 13 mars 2008 et du rapport Yeni.
Risque d'interaction médicamenteuse avec contraceptif oral ou d'autres traitements.

➜ Suivi médical

Test de référence : Ac anti VIH dans les 8 jours après exposition :
- si prophylaxie prescrite, surveillance clinique et biologique de la tolérance du traitement : plusieurs consultations : à 48h si prescription initiale aux urgences, à J15 puis à 4 semaines ;
- si source VIH+ ou VIH inconnu, suivi sérologique : à 1 mois (associé à une antigénémie P24 ou une charge virale) et 3 mois après exposition ou après la fin du traitement en cas de traitement prophylactique (dans ce cas, la séroconversion survient de façon retardée) ;
- si source VIH- : pas de suivi sérologique (sauf si suspicion d'une séroconversion en cours de la source).

➜ Conseils

Pour l'entourage du sujet :

Si exposition à risque, rapports sexuels protégés pendant 3 mois après exposition, pas de don du sang.

En cas de grossesse :

Certains traitements sont contre-indiqués : risque surtout au 1er trimestre. Avis spécialisé nécessaire.

➜ Démarche médico-légale

Déclaration obligatoire : Oui, consultez le site de l'INVS

Suivi médico-légal : sérologie VIH à J0, M3 ou M4.

Réparation :

- au titre d'un Tableau de maladies professionnelles :
   Régime général : Non
   Régime agricole : Non
Consultez la base de données Tableaux de maladies professionnelles. Guide d'accès et commentaires
- maladies hors tableau et fonction publique : selon expertise

➜ Texte de référence

Prise en charge :
Circulaire n° DGS/R12/DHOS/DGT/DSS n° 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Bull Off Santé Prot Soc Solidar . 2008 ; 2008/5, 15 juin 2008 : 222-36.

Yeni P (Ed) - Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport 2008. Recommandations du groupe d'experts. Paris : Médecine-Sciences Flammarion ; 2010 : 412 p.

Réparation :
Décret n° 93-74 du 18 janvier 1993 portant modification du barème indicatif d'invalidité en matière d'accidents de travail. J Off Répub Fr. 1993 ; 16, 20 janvier 1993 : 1004-05.

Décret n° 93-308 du 9 mars 1993 portant modification du barème indicatif devant servir à la détermination du pourcentage de l'invalidité résultant de l'exercice des fonctions pour les fonctionnaires civils. J Off Répub Fr. 1993 ; 59, 11 mars 1993 : 3773.

Arrêté du 1er août 2007 fixant les modalités de suivi sérologique des personnes victimes d'accidents du travail entraînant un risque de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine. J Off Répub Fr. 2007 ; 185, 11 août 2007 : 13520.

Arrêté du 21 janvier 1994 fixant les modalités de suivi sérologique des fonctionnaires civils victimes d'accidents de service entraînant un risque de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine. J Off Répub Fr. 1994 ; 24, 29 janvier 1994 : 1638.Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide d'orientation diagnostique dans les situations d'urgence. J Off Répub Fr. 2010 ; 131, 9 juin 2010 : 10572-74.

➜ Epidémiologie du risque en laboratoire

Cas en laboratoire d'analyses (médicales, vétérinaires...) publiés depuis 1985 :

Seuls deux cas d’infections par le VIH en laboratoires d’analyses ont fait l’objet d’une publication depuis 1985 : - contact cutané avec du sang VIH+ chez un laborantin lors d’une analyse sur automate (aucune information sur l’état de son tégument), - un technicien de laboratoire a ouvert une centrifugeuse sans utiliser le dispositif de sécurité (nacelle non fermée). Une gouttelette de liquide biologique contaminé a été projetée dans son œil. Il n’a effectué aucun rinçage et a continué à porter ses lentilles de contact. En France, au 31 décembre 2009, aucune séroconversion documenté déclarée mais 4 infections présumées chez des techniciens de laboratoire et biologistes suite à un AES.

Cas en laboratoire de recherche publiés depuis 1985 :

4 cas sont survenus dans des laboratoires de recherche depuis 1985, lors d’exposition cutanéo-muqueuse souvent minime mais avec des inoculum très concentrés.

Cas historiques (publiés avant 1985) :

Le virus a été découvert en 1983.

➜ Spécificité de l'évaluation du risque

Source particulièrement à risque : cultures virales. Se référer au chapitre précédent « Que faire en cas d’exposition ».

➜ Incidence sur la conduite à tenir et prophylaxie

En cas d’exposition cutanéo-muqueuse à du virus concentré, un traitement prophylactique sera proposé même si le temps de contact est inférieur à 15 minutes.