MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Agent de la Tuberculose

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 Descriptif de l'agent pathogène

Nom de l'agent :Mycobacterium tuberculosis

Synonyme(s) : Bacille de Koch, BK

Type d'agent : Bactérie

Descriptif :

Mycobacterium complexe tuberculosis : le principal est Mycobacterium tuberculosis.

Ne seront pas traités ici les autres mycobactéries du complexe tuberculosis : Mycobacterium africanum et Mycobacterium bovis vu leur rareté en France.

Groupe de classement : 3

 

 Pathologie

Nom de la maladie : Tuberculose

 

 Réservoir et vecteur

Type de réservoir : Homme
Le réservoir exclusif est l'homme atteint de tuberculose active des voies respiratoires (poumon, larynx, cordes vocales, bronche).

Principale source : Sécrétions bronchiques
 

 

 Viabilité, infectiosité

Viabilité, résistance physico-chimique :

Le bacille de la tuberculose est très résistant : il reste virulent un mois dans les crachats desséchés et plusieurs mois dans la terre. Il est sensible à la chaleur humide (121°C pendant au moins 15 minutes). Les mycobactéries sont très résistantes aux désinfectants en raison de la structure de leur paroi riche en lipides : le glutaraldéhyde, l'hypochlorite de sodium, l'éthanol à 70°, l'acide peracétique sont bactéricides vis-à-vis des mycobactéries mais avec des temps de contact plus longs qu'avec les autres bactéries.

Infectiosité :

Un micro-organisme est suffisant pour provoquer une infection.

Après exposition à un aérosol infecté : 30 % des sujets, en moyenne, s'infectent, ce qui se manifeste le plus souvent uniquement par un virage des réactions cutanées tuberculiniques et/ou une positivité des tests Interferon Gamma Release Assays ou IGRA (cf. plus loin).

Une personne non traitée et atteinte de tuberculose pulmonaire active contamine en moyenne 10 à 15 personnes par an.

 
 

 Données épidémiologiques

Population générale :
En France, en 2013, 4 934 cas de tuberculose maladie ont été déclarés dont 73 % de formes pulmonaires. 53 % des formes pulmonaires s'accompagnent d'une présence de BK à l'examen direct de l'expectoration. Ces chiffres reflètent une incidence annuelle de 7,5 pour 100 000 au niveau national.

Il existe une grande hétérogénéité géographique : incidence à Paris et en Ile-de-France très supérieure à la moyenne nationale.
L'incidence, estimée à partir de la DO (déclaration obligatoire) est de 14,7 pour 100 000 en Ile-de-France et inférieure à 8 pour 100 000 hors Ile-de-France. Dans les DOM, les incidences les plus élevées sont relevées en Guyane : 18,1/105 et à Mayotte : 13,8/105.
Ce taux varie également selon le pays de naissance : 10 fois plus important chez les personnes nées à l'étranger (35,6/105) que chez celles nées en France (3,5/105).

On ne dispose pas de donnée sur les infections récentes (ITL).

La proportion de tuberculoses multi-résistantes (MDR et XDR) aux antibiotiques reste rare en France malgré une augmentation récente (cf. : chapitre traitement).

Milieu professionnel :
Un risque de tuberculose chez les personnels de santé environ deux fois supérieur à celui de la population générale de même âge a été objectivé dans deux revues de la littérature dans les pays de faible incidence. Néanmoins ces données sont anciennes, datant d'avant la diffusion des mesures de protection autour des patients contagieux. L'efficacité des mesures de prévention (isolement et traitement précoce, ventilation, port de masques de protection respiratoire, postes de sécurité microbiologique en laboratoire...) a entraîné une diminution du risque d'infection chez les soignants.
En France, parmi les 4 934 cas de TB maladies déclarés en 2013, 345 cas ont une profession de caractère sanitaire et social dont 114 en établissement de santé, soit une incidence estimée à environ 9/100 000. Une enquête a été récemment menée auprès des services de médecine du travail de 41 établissements. Au total, 27 cas de tuberculose ont été découverts entre 2010 et 2012, pour 218 835 personnels non médicaux, soit une incidence annuelle à 4,1/105.

Concernant l'ITL, une enquête menée dans 14 hôpitaux universitaires et chez 807 personnels de santé travaillant dans des services à haut risque, maladies infectieuses ou pneumologie : le taux de conversion de l'IDR a été mesuré à 2,5 % en un an.

Il existe également un risque d'exposition avéré pour d'autres professions : personnels de l'administration pénitentiaire, personnes travaillant auprès des groupes à risque (foyers de migrants...). Cependant, il y a très peu de données épidémiologiques concernant ces groupes professionnels.

 

 Transmission

Mode de transmission : Essentiellement respiratoire par inhalation d'aérosols de fines particules (mesurant en moyenne 1 µm de diamètre) qui véhiculent le BK et pénètrent dans les alvéoles pulmonaires.

Période de contagiosité : En cas de tuberculose pulmonaire, une période de contagiosité de 3 mois avant le diagnostic est retenue de façon consensuelle, qui peut être prolongée en cas de toux plus ancienne. Après la mise sous traitement adapté, aucun essai prospectif ne permet de connaître précisément la durée de la contagiosité. Elle varie selon :
- le degré de contagiosité initiale (examen direct des prélèvements respiratoires positif, toux, caverne),
- la sensibilité de la souche aux antituberculeux.
On sait qu'en cas de souche sensible, la négativation de la culture n'est obtenue que dans 75 % des cas à 30 jours, 90 % à 60 jours et 95 % à 90 jours.

En pratique si la souche est sensible et le traitement bien conduit, une moyenne de 15 jours d'isolement respiratoire est nécessaire. Les personnes atteintes de tuberculose MDR et XDR restent contagieuses plus longtemps du fait d'un traitement souvent retardé et d'un délai de négativation des examens bactériologiques de plusieurs mois.

 

 Maladie

Incubation : L'incubation de l'infection (délai entre l'exposition et l'infection), c'est-à-dire le délai de positivation des tests tuberculiniques est de 4 à 12 semaines, délai qui est également retenu pour les tests IGRA.

L'incubation de la maladie (délai entre l'infection et la maladie) est très variable. Elle varie de 2 mois minimum (en particulier en cas d'inoculum massif et de personne immunodéprimée ou enfant) à 50 ans ou plus. De plus, il est important de rappeler que 90 % des sujets infectés par le bacille de la tuberculose ne feront pas la maladie.

Clinique

1. La primo-infection est en général asymptomatique. Elle ne se traduit que par le virage de l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) (positivation ou variation de plus de 10 mm) ou une positivation d'un test IGRA, témoignant d'une infection tuberculeuse latente (ITL). Dans certains cas elle peut se manifester par une fièvre modérée avec petite altération de l'état général. D'autres symptômes peuvent s'y associer : érythème noueux, kérato-conjonctivite...

5 à 10 % des sujets infectés feront une tuberculose maladie soit dans les 2 ans (5 %) après l'exposition, soit tardivement lors d'un déficit immunitaire ou à un âge avancé. Les facteurs qui favorisent l'évolution vers la tuberculose maladie après infection sont l'importance de l'inoculum, l'existence d'un déficit immunitaire par traitement corticoïdes chez la personne exposée, l'âge élevé, le diabète, l'infection par le VIH et l'absence de BCG.
Le risque d'évoluer vers la tuberculose diminue avec le temps. On considère que chez un sujet sain, non immunodéprimé, le risque de survenue de tuberculose maladie après exposition devient quasi nul après 2 ans.

2. La tuberculose maladie dans sa forme respiratoire, qui est de loin la plus fréquente, se manifeste cliniquement par une altération de l'état général : fièvre surtout vespérale, sueurs nocturnes, amaigrissement, fatigue, et des signes respiratoires persistants : toux non ou peu productive, expectoration hémoptoïque, douleur thoracique. Le diagnostic est en général facilement évoqué par la radiographie pulmonaire qui montre des images caractéristiques prédominant aux sommets, nodules excavés, infiltrats, cavernes, miliaire, adénopathies médiastinales, atteinte pleurale.

Diagnostic :

1. Le diagnostic de tuberculose maladie repose sur la mise en évidence de la bactérie dans les prélèvements respiratoires (crachats, tubages, liquide de lavage broncho-alvéolaire), voire extra-respiratoires (LCR, tissu, ganglion).

  • Par le frottis : mise en évidence du bacille acido-alcoolo résistant (BAAR) à l'examen direct des prélèvements. La présence de BAAR à l'examen direct est presque synonyme de tuberculose pulmonaire ; cependant la culture doit confirmer le diagnostic de tuberculose et éliminer une infection à mycobactérie atypique.
  • La culture des prélèvements respiratoires ou d'autres prélèvements (LCR, tissu, ganglion) peut se faire sur milieu solide de Löwenstein - Jensen ou Coletsos (elle prend alors 3 à 6 voire 8 semaines) soit sur milieu liquide plus rapide (7 à 10 jours).

NB : En cas d'examen direct négatif, la culture peut être positive. Il s'agit alors d'une tuberculose prouvée à moindre contagiosité. Sur 3 511 cas de tuberculose pulmonaire déclarés en 2010 en France, 911 avaient une culture positive et un examen direct négatif (26 % des cas). Dans un nombre équivalent de cas, le diagnostic de tuberculose pulmonaire a cependant été retenu malgré l'absence de preuve bactériologique.

  • La technique de la PCR n'est pas recommandée actuellement pour le diagnostic de tuberculose dans les pays de faible prévalence où la culture est disponible. Elle doit en revanche être utilisée pour identifier la mycobactérie en cas de culture positive et évaluer le profil de résistance génotypique à l'isoniazide (INH) et à la rifampicine (RMP).

2. Le diagnostic de l'infection tuberculeuse peut se faire :

  • soit par les tests cutanés tuberculiniques (IDR) dont la spécificité est diminuée chez les personnes vaccinées par le BCG,
  • soit par les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) de mesure de la sécrétion d'interféron gamma (test quantiféron QuantiFERON-TB GoldTM IT® ou T-SPOT.TB®). Leur positivité témoigne de l'apparition d'une réaction cellulaire spécifique à certains antigènes de mycobacterium tuberculosis. Leur spécificité est meilleure que celle de l'IDR. 

Traitement : - traitement standard de la tuberculose maladie : isoniazide (RIMIFON®) et rifampicine (RIFADINE®) pendant 6 mois associés à pyrazinamide (PIRILENE®) et éthambutol (DEXAMBUTOL® ou MYAMBUTOL®) les 2 premiers mois. NB : Les fluoroquinolones (moxifloxacine et levofloxacine) ont une bonne activité anti-tuberculeuse. Elles ne doivent cependant pas être utilisées dans le traitement standard mais réservées pour le traitement des tuberculoses multi-résistantes ou en cas d'intolérance afin de préserver leur efficacité.

La multi-résistance (MDR pour multidrug-resistance) est définie par une souche résistante à l'isoniazide (INH) et à la rifampicine (RMP). Leur proportion a doublé en 2012-2013 en France, passant d'une quarantaine de cas entre 2006 et 2011 à 92 cas en 2012 et 83 en 2013.

L'ultra-résistance (XDR, extensively drug-resistance) est définie par une souche résistante aux fluoroquinolones et à au moins un antituberculeux injectable de 2ème ligne. Les cas de tuberculose XDR ont également augmenté de 0 à 2 cas jusqu'en 2008 à 17 cas en 2012 et 22 en 2013.

- traitement de l'ITL : il n'y a pas à l'heure actuelle de consensus sur le meilleur schéma : le plus populaire en France est [isoniazide + rifampicine] pendant 3 mois. En cas de contact avec un cas de tuberculose MDR, XDR, le traitement est à discuter au cas par cas avec les spécialistes.

 

 Prévention vaccinale

Vaccin disponible, consultez le calendrier vaccinal 2015 sur le site web du ministère de la Santé (fichier PDF - 5,5 Mo)

BCG (primo-vaccination obligatoire pour les professions de santé).

 

 Caractéristiques de l'immunité

 

Immunité naturelle : Immunité cellulaire incomplètement protectrice.

Immunité vaccinale : Chez les sujets non immunodéprimés, l'efficacité protectrice du BCG est estimée à 50 % pour toutes formes de tuberculose et à 80 % pour les formes graves (méningites, miliaires chez l'enfant).

 

 Populations à risque

Activités exposantes :

Personnel soignant en particulier dans les services de pneumologie, de maladies infectieuses, personnel de laboratoire, personnes travaillant dans les foyers de migrants et en établissement pénitentiaire.

Terrain à risque accru d'acquisition :  Migrants récents en provenance des zones de prévalence élevée (Afrique, Asie, Europe de l'Est), SDF.

Terrain à risque accru de forme grave : A risque d'évolution vers la tuberculose maladie après infection : immunodéprimés (infection par le VIH, traitement immunosuppresseur, anti-TNF-α, enfants de moins de 5 ans).

Grossesse : La grossesse n'aggrave pas la tuberculose qui peut passer inaperçue. Le risque est essentiellement celui de la contamination de l'enfant à la naissance ou en fin de grossesse.

La tuberculose du nouveau-né peut être gravissime car disséminée.

 
 

Que faire en cas d'exposition ? > retour au sommaire

 Définition d'un sujet exposé

Avoir été en contact avec un cas de tuberculose contagieuse.

 

 Conduite à tenir immédiate

Il n'y a rien à faire dans l'immédiat mis à part : isoler et traiter le patient-source si cela n'était pas fait.
En milieu de soins, vérifier que les mesures d'isolement respiratoire sont prises.

 

 Evaluation du risque

Source :
Produit biologique : crachats essentiellement.

Contagiosité de la personne source :

  • Importance de la toux, existence d'une caverne, absence de traitement.
  • Présence de BAAR à l'examen direct : quantification de l'inoculum = nombre de bacilles par lame ou par champ. En cas d'examen direct négatif avec culture positive, la contagiosité est moindre mais ne peut être éliminée (13 à 22 % des cas de tuberculose succèdent à un contact avec un sujet atteint de tuberculose avec un frottis négatif au direct, selon les études).

Type d'exposition : durée du contact et proximité du cas.
Les facteurs qui favorisent l'infection sont : un contact prolongé ou des contacts répétés avec la source, la promiscuité, la pratique de manœuvres expiratoires chez la source, l'insuffisance d'aération de la pièce, et en milieu hospitalier l'existence d'une pression positive dans la chambre du patient... A titre indicatif, en cas d'examen direct positif, on peut retenir une durée moyenne de contact de 8 heures à réduire à une heure en cas de contacts rapprochés en milieu de soins. Il n'y a pas de délai minimum en cas de contact très proche :  actes générant des aérosols (intubation, kinésithérapie respiratoire...), examen d'un patient qui tousse et dont l'expectoration est riche en bacilles.

Sujet exposé :
- Immunité : immunodépression (déficit immunitaire, infection VIH, chimiothérapie, corticothérapie) ; alcoolisme, toxicomanie.

- En milieu de soins : absence de port de masque de protection respiratoire.

 

 Mesures prophylactiques

Pas de traitement prophylactique mais traitement en cas de dépistage d'une infection récente.

 

 Suivi médical

Surveillance de la personne exposée :
- T 0 :

  • examen clinique
  • information sur la tuberculose
  • IDR (si IDR de référence < 10 mm) ou test IGRA si, et uniquement si, le premier contage date de moins de 3 semaines. Au delà, attendre 3 mois (cf. T 3 mois)
  • radiographie de thorax si la précédente date de plus de 3 mois : l'indication de la radiographie est à discuter en fonction de l'épidémiologie de la tuberculose dans le groupe professionnel considéré sauf si le contage a duré plusieurs mois.

- T 3 mois : 

  • examen clinique
  • IDR ou IGRA. Si le test IGRA est négatif, le risque d'infection est quasiment nul, la radiographie en l'absence de symptôme n'est plus indiquée et aucun suivi ultérieur n'est nécessaire.

 

 Conseils

Pour l'entourage du sujet :

Pas de risque de contamination de l'entourage d'un sujet exposé non symptomatique.

En cas de grossesse :


Suivi clinique particulièrement rigoureux.

 

 Démarche médico-légale

Déclaration obligatoire : Oui, consultez le site de l'INVS

Signalement obligatoire du cas index à l'ARS par le médecin qui a posé le diagnostic clinique et/ou biologique (Art. R 11-3 du Code de la Santé Publique), et ce dans les meilleurs délais pour l'identification et la prise en charge des sujets contacts dans l'entourage personnel du patient. L'enquête autour d'un cas doit se dérouler en coordination étroite avec le CLAT (Centre de lutte antituberculeuse) et en milieu hospitalier avec l'équipe opérationnelle d'hygiène.

Réparation :

- au titre d'un Tableau de maladies professionnelles :
   Régime général : n° 40
   Régime agricole : Non
Consultez la base de données Tableaux de maladies professionnelles. Guide d'accès et commentaires
- maladies hors tableau et fonction publique : selon expertise

 

 Texte de référence

Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France relatif à la revaccination par le BCG et aux modalités de surveillance des professionnels exposés à la tuberculose (Séance du 15 novembre 2002). Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), 2002 (http://www.hcsp.fr/explore.cgi/a_mt_151102_tuberculose.pdf).

Enquête autour d'un cas de tuberculose. Recommandations pratiques. Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), 2013 (http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=391).

Tuberculose et tests de détection de l'interféron gamma. Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), 2011 (http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=221).

 

Cas particulier du laboratoire > retour au sommaire

 Epidémiologie du risque en laboratoire

Cas en laboratoire d'analyses (médicales, vétérinaires...) publiés depuis 1985 :

Les infections des personnels de laboratoire par Mycobacterium tuberculosis, ne sont pas rares puisqu’on dénombre dans la littérature de ces vingt dernières années pas moins de trente-trois cas, survenus pour la plupart dans des laboratoires de microbiologie (spécialisés ou non dans le domaine des mycobactéries) ou dans des laboratoires d’anatomo-pathologie, dont les plus récents ont été publiés en 1999. Il s’agit soit de tuberculose maladie soit de simple virage des tests tuberculiniques. La contamination est survenue soit par aérosols soit par inoculation avec du matériel souillé. Vu le délai d’incubation de la maladie et son caractère communautaire ces chiffres ne reflètent certainement pas la réalité du risque.

Cas en laboratoire de recherche publiés depuis 1985 :

Pas de cas publié.

Cas historiques (publiés avant 1985) :

Très fréquent avant les PSM (plusieurs centaines de cas).

 

 Spécificité de l'évaluation du risque

Les milieux des cultures, et tout notamment les cultures en milieu liquide sont particulièrement à risque.

 

 Incidence sur la conduite à tenir et prophylaxie

Sans objet ; se référer au chapitre précédent « Que faire en cas d’exposition ? ».

 

Eléments de référence  > retour au sommaire

 Centre national de référence :

Centre National de Référence mycobactéries et résistance aux antituberculeux

CNR Coordonnateur

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Professeur Vincent JARLIER
Charles Foix (AP-HP)
Laboratoire de Bactériologie - Hygiène
47-83 Boulevard de l'Hôpital
75634 PARIS CEDEX 13
Tél. : 33 (0)1 42 16 20 70
Fax : 33 (0)1 42 16 20 83
E-mail : vincent.jarlier@psl.aphp.fr

CNR Laboratoire associé

Groupe Hospitalier Saint-Louis - Lariboisière - Fernand-Widal
Professeur Emmanuelle CAMBAU
Laboratoire de Bactériologie - Virologie - Hygiène
2 rue Ambroise Paré
75018 PARIS CEDEX 18
Tél. : 33 (0)1 49 95 65 54
Fax : 33 (0)1 49 95 85 37
E-mail : emmanuelle.cambau@lrb.aphp.fr

 Bibliographie

Textes de référence :

Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France relatif à la revaccination par le BCG et aux modalités de surveillance des professionnels exposés à la tuberculose (Séance du 15 novembre 2002). Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), 2002 (http://www.hcsp.fr/explore.cgi/a_mt_151102_tuberculose.pdf).

Enquête autour d'un cas de tuberculose. Recommandations pratiques. Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), 2013 (http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=391).

Tuberculose et tests de détection de l'interféron gamma. Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), 2011 (http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=221).

Autres documents :

Tuberculose. Dossiers thématiques. InVS, 2015 (http://www.invs.sante.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-respiratoires/Tuberculose).

Aït Belghiti F, Antoine D - L'épidémiologie de la tuberculose en France en 2013. Bull Epidémiol Hebd. 2015 ; 9-10 : 164-71 (http://www.invs.sante.fr/beh/2015/9-10/2015_9-10_3.html).

Décret n° 2004-635 du 30 juin 2004 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R. 3112-2 et R. 3112-4 du code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat). J Off Répub Fr. 2004 ; 152, 2 juillet 2004 : 12061-62.

Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques. J Off Répub Fr. 2004 ; 174, 29 juillet 2004 : 13511-12.

Circulaire DGS/SD5C n° 2004-373 du 11 octobre 2004 relative à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG, et à la pratique des tests tuberculiniques. Ministère de la Santé et de la Protection Sociale, 2004 (http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-44/a0442936.htm).

Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, Sebek MM et al. - Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis. 2008 ; 47 (9) : 1135-42.

Tattevin P, Carcelain G, Fournier A, Antoun F et al. - Tuberculose et santé au travail. Grand angle TC 142. Réf Santé Trav. 2012 ; 132 : 15-31.

Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Synthèse et recommandations du groupe de travail du conseil supérieur d'hygiène publique de France (2002-2003). InVS, 2004 (http://www.invs.sante.fr/publications/2005/tuberculose_030205/).

Gehanno JF, Abiteboul D, Rollin L - Is tuberculosis still a risk for healthcare workers in a low-incidence country? Infect Control Hosp Epidemiol. (à paraître).

Surveillance des personnels de santé vis-à-vis du risque de tuberculose. Place des tests IGRA et des autres examens complémentaires. Propositions de recommandations pour les médecins du travail. GERES, 2014 (http://www.geres.org/docpdf/GuideIgraMT.pdf).

Bibliographie spécifique aux laboratoires :

 

 

Mise à jour de la fiche : Décembre 2015 > retour au sommaire

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