VIRUS DE LA RAGE
Agent de la Rage

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Agent pathogène et pathologie > retour au sommaire

 Descriptif de l'agent pathogène

Nom de l'agent :Virus de la rage.

Synonyme(s) : 

Type d'agent : Virus

Descriptif :

Virus à ARN de la famille des Rhabdoviridae, genre Lyssavirus.

Sept génotypes connus (4 autres sont en cours d'identification) dont le génotype 1 comprenant toutes les souches de virus rabique (rage sauvage, des rues, des chauves-souris en Amérique, les souches vaccinales de rage).

Les autres génotypes sont considérés comme virus apparentés à la rage, dont les génotypes 5 et 6 (European Bat Lyssavirus - EBL 1 et 2), responsables de la rage des chauves-souris en Europe également transmissible à l'homme.

Groupe de classement : 3

 

 Pathologie

Nom de la maladie : Rage

 

 Réservoir et vecteur

Type de réservoir : Animal
Il varie selon les régions du globe, mais concerne toujours des mammifères à sang chaud.

- Rage vulpine (du renard roux) d'Europe et d'Amérique du nord transmissible aux mammifères domestiques et sauvages carnivores et herbivores.

- Rage canine (des "rues") en Afrique, en Asie du sud-est, en Amérique latine.

- Rage des chauves-souris insectivores en Europe (génotypes 5 et 6), en Australie (génotype 7), en Amérique (génotype 1) et en Afrique (génotype 5). Rage des chauves-souris frugivores en Australie (génotype 7), en Afrique (génotype 2) et vraisemblablement dans de nombreuses régions du globe. Rage des vampires en Amérique latine (génotype 1).

Principale source : LCR; Salive; Liquide lacrymal
La salive joue un rôle essentiel. La salive est responsable de la contamination dans l'immense majorité des cas. Le virus n'est jamais présent dans le sang. En revanche, en phase terminale, on le trouve dans les terminaisons nerveuses (follicules pileux), les muscles, la cornée...

 

 Viabilité, infectiosité

Viabilité, résistance physico-chimique :

Le virus est détruit par les savons, la chaleur, la lumière (UV), la dessiccation, un pH inférieur à 3 ou supérieur à 11.
Excrété dans le milieu extérieur, le virus est rapidement inactivé, mais il persiste dans les tissus, prélèvements biologiques et les cadavres, ce qui permet le diagnostic même tardif.

Infectiosité :

Le risque de transmission du virus par morsure est évalué de 10 à 70 % pour le visage, de 5 à 20 % pour les mains, de 3 à 10 % pour les membres. Ce risque est variable selon la profondeur de la plaie et la dose infectieuse reçue. 

 
 

 Données épidémiologiques

Population générale :
La rage vulpine en Europe de l'Ouest est en voie d'élimination grâce à la vaccination orale planifiée des renards. Le dernier cas animal en France est survenu en 1998. La transmission de cette rage aux autres animaux sauvages et domestiques (chiens, chats, animaux d'élevage herbivores) est donc également en voie de disparition.

En France métropolitaine, le dernier cas de rage humaine d'origine autochtone date de 1924 ; néanmoins, il persiste un risque de rage :
- par importation clandestine d'animaux contaminés (8 cas depuis 1998). En 2008, un chien importé du Maroc atteint de rage a été à l'origine d'un cas de rage en Seine-et-Marne chez un chien autochtone. La mise en évidence de cette chaîne de transmission sur le territoire national a conduit à la perte du statut "indemne de rage des mammifères terrestres", qui était celui de la France depuis 2001 ;
- par les chauves-souris et les animaux qu'elles contaminent (un chat contaminé en Vendée en 2007) ;
- lors de voyages en pays enzootiques ;
- par manipulation du virus de la rage pour les personnels de laboratoire travaillant sur le virus de la rage ou en contact direct avec celui-ci.

De 1970 à 2003, 20 cas de rage humaine ont été décrits en France, tous contractés à l'étranger (8 au Maghreb, 8 en Afrique noire, 2 en Egypte, 1 en Inde et 1 au Mexique). En 2008, la Guyane a recensé un cas de rage humaine dû à un virus desmodin (lié aux chauves-souris hématophages).

Milieu professionnel :
Cas possibles suite à morsures, griffure ou léchage des muqueuses ou d'une peau lésée par animal enragé ou accident de laboratoire.
Risque en cas de contact direct avec les chauves-souris (3 cas humains confirmés + 1 suspect) en Europe ; en Amérique du nord où les chauves-souris sont porteuses du génotype 1, les cas de rage rapportés sont à présent majoritairement en lien avec les chauves-souris.
Transmission interhumaine exceptionnellement rare : seuls 2 cas suspects ont été relatés en Ethiopie en 1996 suite à un contact avec des personnes malades.

 

 Transmission

Mode de transmission : Le principal mode de contamination est la morsure par un animal enragé et à un moindre degré les griffures et le léchage de plaies préexistantes ou des muqueuses (lèvres, narines, conjonctivites).

La manipulation d'animaux enragés, vivants ou morts, lors d'examens, de dissection ou de dépeçage et la blessure avec un instrument souillé de matières virulentes (substances nerveuses) lors de ces manipulations, constituent également un risque de contamination.

Exceptionnellement, il a été décrit des cas de contamination par greffes de cornée (8 cas décrits dans la littérature) ou de greffes tissulaires (4 cas à partir du même donneur aux Etats-Unis en 2004 et une série de 3 cas en Allemagne en 2004). Il semble qu'expérimentalement et dans certaines conditions naturelles (naturalistes au contact de chauves-souris contaminées dans les grottes) une transmission par inhalation de gouttelettes de salive soit possible.

La transmission interhumaine est théoriquement possible, notamment chez les soignants prenant en charge une personne atteinte de rage, mais aucun cas nosocomial n'a été documenté jusqu'à aujourd'hui.

Période de contagiosité : Animal contagieux dès 7 jours avant l'apparition des signes cliniques.

 

 Maladie

Incubation : Elle dure en moyenne de 3 à 12 semaines, est < 1 an dans 99 % des cas mais a été observée de 4 jours à 7 ans dans les cas extrêmes.

Clinique A la phase d'état, on distingue deux formes cliniques : la rage furieuse ou spastique faite d'un tableau d'excitation psychomotrice majeure et la rage paralytique plus rare réalisant un syndrome paralytique ascendant.

L'évolution est constamment mortelle une fois les signes déclarés (à l'unique exception d'une jeune fille ayant survécu en 2004 aux USA, malgré l'absence de traitement post-exposition débuté avant le début des signes cliniques de rage).

Diagnostic : Sur l'animal mort à partir des prélèvements cérébraux (corne d'Amon, bulbe, cortex) : par immunofluorescence directe sur impressions, par recherche immuno-enzymatique d'antigènes rabiques, par isolement du virus sur culture de neuroblastomes murins et inoculation aux souris.

Sur l'homme malade : mise en évidence de l'ARN viral par RT-PCR à partir de la salive, du LCR et de biopsie nucale, recherche d'anticorps rabiques dans le sérum et le LCR par séro-neutralisation et par ELISA.

Ces différents examens sont réalisés au CNR Rage à l'Institut Pasteur de Paris.

Traitement : Pas de traitement curatif efficace de la rage déclarée.

Traitement après exposition : à appliquer le plus rapidement possible (cf. Mesures prophylactiques après exposition).

 

 Prévention vaccinale

Vaccin disponible, consultez le calendrier vaccinal 2014 sur le site web du ministère de la Santé (fichier PDF - 5,5 Mo)

Vaccins inactivés fabriqués soit sur cellules Vero (Vaccin rabique Pasteur®), soit sur cellules d'embryon de poulet (vaccin Rabipur®).

Vaccination "pré-exposition" : 3 injections en primo vaccination à J0, J7 et entre J21 et J28, une injection de rappel à 1 an, puis tous les 5 ans. Indiquée pour certaines populations exposées.

 

 Caractéristiques de l'immunité

Immunité naturelle : Sans objet.

Immunité vaccinale : Correctement appliquée, cette vaccination ne justifie pas de contrôle sérologique systématique en dehors de certains cas d'exposition continue, par exemple personnel travaillant dans des laboratoires ou chiroptérologues.
Les rappels sont alors à pratiquer en fonction des résultats des sérologies à pratiquer de façon régulière, tous les 6 mois (pour les personnels de laboratoire travaillant en contact avec lyssavirus) à 1 an (pour les chiroptérologues).

 

 Populations à risque

Activités exposantes :

Travail au contact des chauves-souris.
Travail au contact de mammifères potentiellement enragés.
Travail au contact de lyssavirus (en laboratoire de recherche ou de fabrication).
Travail au contact de cas humain dans certaines circonstances (personnel soignant participant à l'intubation, l'aspiration, la kinesithérapie respiratoire) : le risque est théorique mais aucun cas de transmission soigné-soignant n'a été décrit à ce jour.
Voyage en zone d'enzootie rabique avec des contacts avec les animaux (chiens, chats, singes, chauves-souris...) domestiques, errants ou sauvages. Le risque est d'autant plus à prendre en compte que la zone visitée ne dispose pas de traitement antirabique (vaccin et immunoglobulines).

Terrain à risque accru d'acquisition :  Sans objet.

Terrain à risque accru de forme grave : Sans objet.

Grossesse : Pas de contre-indication à la vaccination, ni aux immunoglobulines en post-exposition.

 
 

Que faire en cas d'exposition ? > retour au sommaire

 Définition d'un sujet exposé

Sujet mordu, griffé, ou léché sur peau lésée ou sur muqueuse par un animal suspecté ou confirmé enragé (chauves-souris et suivants les pays chien, renard, chat, singe...).

Sujet ayant manipulé, soigné, disséqué, sans protection (gants, masque, lunettes) un tel animal, vivant ou mort.

Sujet en contact sans protection (gants, masque, lunettes), par l'intermédiaire du revêtement cutané présentant des lésions ou par l'intermédiaire des muqueuses, avec des matières biologiques (salive, LCR, matière cérébrale) provenant d'un tel animal.

Personnel de soins ou de laboratoire en contact sans protection (gants, masque, lunettes) par l'intermédiaire du revêtement cutané présentant des lésions ou par l'intermédiaire des muqueuses, avec des matières biologiques (salive, LCR, matière cérébrale) provenant d'un patient atteint.

 

 Conduite à tenir immédiate

Lavage abondant par solutions savonneuses du site de contamination.
Désinfection par dérivés iodés ou chlorés.
Parage (sutures à éviter mais pas de contre-indication absolue).
Vérification de l'immunité antitétanique et discuter la mise sous antibiotiques.
Avis du centre antirabique le plus proche sur la nécessité d'un traitement "post-exposition".

Délai d'intervention le plus court possible.

 

 Evaluation du risque

Source :
L'animal source doit faire l'objet d'une confirmation diagnostique par surveillance vétérinaire s'il est vivant et par le diagnostic biologique s'il est mort. Il est important de retenir que la salive d'un animal enragé peut être virulente une semaine avant l'apparition des premiers symptômes cliniques en ce qui concerne les chiens et les chats. C'est la raison pour laquelle la surveillance vétérinaire dure légalement 15 jours avec 3 visites (J0, J7 et J14).

Type d'exposition :
 - morsure par un animal enragé et à un moindre degré les griffures et le léchage de plaies pré-existantes ou des muqueuses ;
 - manipulation d'animaux enragés, vivants ou morts, lors d'examens, de dissection ou de dépeçage, blessure avec un instrument souillé de matières virulentes (salive, LCR, cerveau) ;
 - contact avec une plaie ou effraction cutanée par un instrument souillé par des matières virulentes (salive, LCR, matière cérébrale) provenant d'un patient atteint ;
 - projection sur les muqueuses ou aérosolisation de matières virulentes (salive, LCR, matière cérébrale) provenant d'un patient atteint.

NB : Une plaie pénétrante, son caractère multiple, son siège à la face ou aux extrémités très innervées, sont des facteurs de gravité, de même qu'une prise en charge retardée.

Sujet exposé :
Même si le sujet exposé est correctement immunisé préventivement, une évaluation du risque doit être réalisée car si il y a risque de contamination il doit faire l'objet d'injections vaccinales complémentaires (rappels sans sérothérapie).

 

 Mesures prophylactiques

- Le traitement "post-exposition" relève des centres antirabiques agréés (liste des centres anti-rabiques : (http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centre-medical).

- La gravité de la contamination a une influence directe sur les modalités du traitement post-exposition.

- Le traitement comporte toujours une vaccination (vaccinothérapie) comportant 5 injections (J0, J3, J7, J14, J30) ou 4 injections (J0x2, J7, J21) (RABIPUR®, VACCIN RABIQUE PASTEUR® - possèdent l'AMM dans cette indication).

- Des immunoglobulines spécifiques (sérothérapie) d'origine humaine ou équine sont utilisées à J0 (possible jusqu'à J7), en cas de lésions sévères ou en cas de lésion même minime si contact avec une chauve-souris (IMOGAM RAGE®, FAVIRAB® - possèdent l'AMM dans cette indication).

- Le sujet préalablement et correctement immunisé ne reçoit que deux injections de rappel à J0 et J3, la sérothérapie étant inutile quelle que soit la gravité de la contamination dans ce cas là.

 

 Suivi médical

Le traitement "post-exposition" ne justifie un contrôle sérologique que chez les sujets immunodéprimés, chez les sujets qui reçoivent une chimio prophylaxie antipaludique par chloroquine (qui peut diminuer la réponse en anticorps antirabiques) ou dans certains cas très particuliers (protocole vaccinal non respecté).

 

 Conseils

Pour l'entourage du sujet :

Il n'y a aucun risque et donc aucune mesure de prévention pour l'entourage d'un sujet contaminé et faisant l'objet d'un traitement de "post-exposition" bien conduit. En revanche, il faut rechercher si d'autres personnes ont eu un contact à risque avec l'animal suspect de rage.

En cas de grossesse :


La grossesse ne contre-indique pas la mise en œuvre d'un traitement "post-exposition". Aucun effet secondaire concernant le fœtus n'a été rapporté dans ce cas.

 

 Démarche médico-légale

Déclaration obligatoire : Oui, consultez le site de l'INVS

Réparation :

- au titre d'un Tableau de maladies professionnelles :
   Régime général : n° 56
   Régime agricole : n° 30
Consultez la base de données Tableaux de maladies professionnelles. Guide d'accès et commentaires
- maladies hors tableau et fonction publique : selon expertise

 

 Texte de référence

Recommandations relatives à la conduite à tenir dans l'entourage d'un cas de rage humaine. Rapport présenté et adopté lors de la séance du CSHPF du 18 juin 2004. Conseil supérieur d'hygiène publique de France, 2004  (www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/r_mt_180604_ragehumaine.pdf).

Avis du Conseil supérieur d'hygiène de France, section maladies transmissibles relatif à la vaccination antirabique préventive, au traitement post-exposition et au suivi sérologique des personnes régulièrement exposées aux virus de la rage des chauves-souris en France métropolitaine. (séance du 14 janvier 2005). Conseil supérieur d'hygiène publique de France, 2005 (http://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a_mt_140105_rage.pdf).

Liste des centres de traitement antirabique et des antennes antirabiques. Institut Pasteur, 2010 (http://www.pasteur.fr/ip/easysite/go/03b-000027-030/sante/centre-medical/centre-antirabique).

Circulaire DGS/SD 5 C n° 2003-184 du 8 avril 2003 relative à la mise à jour de la liste des centres de traitement antirabique et des antennes de traitement antirabique. Bull Off Solidar Santé. 2003 ; 03/17 : 1287-88 (http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2003/03-17/a0171286.htm).

 

Cas particulier du laboratoire > retour au sommaire

 Epidémiologie du risque en laboratoire

Cas en laboratoire d'analyses (médicales, vétérinaires...) publiés depuis 1985 :

Aucun cas de contamination professionnelle en laboratoire d'analyses n’a été publié.

Cas en laboratoire de recherche publiés depuis 1985 :

Pas de cas publié.

Cas historiques (publiés avant 1985) :

Quelques cas décrits, notamment un cas rapporté à l'homogénéisation de matériel cérébral infecté (Winkler).

 

 Spécificité de l'évaluation du risque

Pas de risque spécifique identifié. Se référer au chapitre précédent « Que faire en cas d’exposition ».

 

 Incidence sur la conduite à tenir et prophylaxie

Se référer au chapitre précédent « Que faire en cas d’exposition ».

 

Eléments de référence  > retour au sommaire

 Centre national de référence :

Institut Pasteur de Paris
25-28, rue du Docteur Roux
75724 PARIS CEDEX 15

Téléphone du CNR :
Laboratoire : 33 (1) 45 68 87 50 / 85 (Hervé Bourhy, Laurent Dacheux)
Traitements : 33 (1) 45 68 87 54 / 55 (Florence Ribadeau Dumas)
E-mail : cnrrage@pasteur.fr

Fax du CNR :
Laboratoire : 33 (1) 40 61 30 20
Traitements : 33 (1) 40 61 30 15

Liste des centres anti-rabiques : http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centre-medical

 Bibliographie

Textes de référence :

Recommandations relatives à la conduite à tenir dans l'entourage d'un cas de rage humaine. Rapport présenté et adopté lors de la séance du CSHPF du 18 juin 2004. Conseil supérieur d'hygiène publique de France, 2004  (www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/r_mt_180604_ragehumaine.pdf).

Avis du Conseil supérieur d'hygiène de France, section maladies transmissibles relatif à la vaccination antirabique préventive, au traitement post-exposition et au suivi sérologique des personnes régulièrement exposées aux virus de la rage des chauves-souris en France métropolitaine. (séance du 14 janvier 2005). Conseil supérieur d'hygiène publique de France, 2005 (http://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a_mt_140105_rage.pdf).

Liste des centres de traitement antirabique et des antennes antirabiques. Institut Pasteur, 2010 (http://www.pasteur.fr/ip/easysite/go/03b-000027-030/sante/centre-medical/centre-antirabique).

Circulaire DGS/SD 5 C n° 2003-184 du 8 avril 2003 relative à la mise à jour de la liste des centres de traitement antirabique et des antennes de traitement antirabique. Bull Off Solidar Santé. 2003 ; 03/17 : 1287-88 (http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2003/03-17/a0171286.htm).

Autres documents :

Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2010. Bull Épidemiol Hebd. 2010 ; 21-22 : 225-48 (http://www.invs.sante.fr/beh/2010/21_22/index.htm)

Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, Hanlon CA et al. - Human rabies prevention. United States, 2008. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2008 ; 57 (RR-3) : 1-28. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e507a1.htm).

WHO Expert consultation on rabies.First report. 9th report. WHO Technical Report Series 931. WHO, 2005 (http://www.who.int/rabies/ExpertConsultationOnRabies.pdf).

WHO Guide for Rabies Pre and Post-Exposure Prophylaxis in Humans (revised 15 June 2010). WHO, 2010 (http://www.who.int/rabies/PEP_prophylaxis_guidelines_June10.pdf).


Ribadeau Dumas F, Dacheux L, Goudal M, Bourhy H - Rage. Encyclopédie médico-chirurgicale. Maladies infectieuses 8-065-C-10. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010 :  20 p.

Servas V, Mailles A, Neau D, Castor C et al. - Importation d'un cas de rage canine en Aquitaine : recherche et prise en charge des contacts à risque, août 2004-mars 2005. Bull Épidemiol Hebd. 2005 ; 36 : 179-80. (http://www.invs.sante.fr/beh/2005/36/index.htm)

Le guide des vaccinations. INPES, 2009 (http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/vaccination/guide_2008/download.asp).

Virus rabbique, virus apparenté à la rage. Fiches Techniques santé/sécurité (FTSS) - Matières infectieuses. Agence de la santé publique du Canada, 2001 (http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-ftss/index-fra.php).

Bibliographie spécifique aux laboratoires :

Winkler WG, Fashinell TR, Leffingwell L,Howard P et al. - Airbone rabies transmission in a laboratory worker. JAMA. 1973 ; 226 (10) : 1219-21.

 

Mise à jour de la fiche : Juin 2010 > retour au sommaire

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