Paludisme

Pour des explications sur le contenu de la fiche :

– consultez le Guide de lecture
– cliquez sur les titres de paragraphes actifs pour accéder à la partie correspondante du Guide de lecture

 

Agent pathogène et pathologie > retour au sommaire

 Descriptif de l'agent pathogène

Nom de l'agent :Plasmodium spp

Synonyme(s) : 

Type d'agent : Parasite

Descriptif :

Parasite protozoaire.
54 espèces infectantes chez l’homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi (plasmodium habituel du singe accidentellement transmis à l'homme). 

Groupe de classement : 3

 

 Pathologie

Nom de la maladie : Paludisme

Synonyme(s) : Malaria

 

 Réservoir et vecteur

Type de réservoir : Homme
L’homme, hôte réservoir, s’infecte par piqûre de moustique infecté (anophèle femelle) qui est le vecteur. Le moustique s’infecte en piquant l’homme parasité. Un cycle de reproduction et de multiplication a lieu chez le moustique qui pourra ainsi lui-même transmettre le parasite à d’autres hommes.
Chez l’homme, dès l’infestation, les sporozoites contenus dans les glandes salivaires de l'anophèle ne persistent que 20 minutes dans la circulation sanguine pour gagner le foie. Dans le foie, se déroule un cycle de reproduction qui a lieu une seule fois pour P. falciparum et plusieurs fois pour les espèces P. ovale et P. vivax. C’est ce cycle intrahépatique qui est responsable des reviviscences tardives de la maladie. Les parasites vont ensuite infecter les hématies du sang circulant, entraînant la lyse des hématies et par conséquent l’accès palustre et la fièvre.
Dans le sang humain, on peut retrouver différentes formes du parasite : les trophozoïtes (toujours présents), et plus rarement : les gamétocytes et les schizontes (exceptionnels pour P. falciparum). P. malariae pourrait persister dans le sang et se réactiver après plusieurs années.

Principale source : Sang
Salive d’anophèle contenant des sporozoïtes de Plasmodium. En cas de paludisme post-transfusionnel, après accident exposant au sang (AES) ou materno-fœtal, la source est le sang contenant des trophozoïtes de Plasmodium.

Vecteur : Moustique du genre Anopheles.

 

 Viabilité, infectiosité

Viabilité, résistance physico-chimique :

Les plasmodies résistent à une température de 4 °C pendant 2 semaines.
Il y a un risque de transmission sanguine uniquement à partir de sang frais avec des globules rouges intacts.

Infectiosité :

Dose infectieuse inconnue, mais un faible inoculum peut entraîner un accès palustre simple voir un paludisme grave (pour exemple : 0,01 µl de sang avec une parasitémie à 0,1 % contient 50 globules rouges infectés). Dans un cas de paludisme post-AES décrit en France, l’inoculum infectant a été estimé à 2 300 parasites dans 1,29 µl de sang.
Relation peu probable entre la dose de l’inoculum et la sévérité de l’accès palustre.

 
 

 Données épidémiologiques

Population générale :
Le paludisme est la première endémie parasitaire tropicale mondiale avec 135 à 287 millions de malades et 437 000 à 789 000 décès par an, en 2012. La mortalité a diminué de 45 % depuis 2000. Il concerne près de 40 % de la population mondiale dans plus de 90 pays ou territoires. Quatre-vingt-dix pourcent de la totalité des cas mondiaux sont concentrés en Afrique intertropicale, Madagascar et aux Comores.
Le paludisme endémique en France a disparu en 1960. En 2013, la France a connu 4 100 cas de paludisme d'importation. Le nombre de décès est de l'ordre de 10 à 20 par an.
D'autre part, quelques cas de paludisme post-transfusionnel ont été décrits ; le risque est très faible en France (évalué à environ 1 sur 8 millions de dons). Des cas nosocomiaux ont également été signalés : plusieurs cas de transmission après transplantation d'organe ; un cas de transmission de patient à patient après partage de lecteur de glycémie capillaire.

Milieu professionnel :
En milieu de soins, 22 cas de paludisme après AES ont été publiés dans le monde depuis 1966, dont 1 cas mortel en France en 1997.
Parmi ces cas, 8 contaminations par P. falciparum ont été décrits chez des soignants ou personnels de laboratoire en France.
C’est d’autre part un risque à prendre en compte lors de missions en pays d’endémie.

 

 Transmission

Mode de transmission : Transmission vectorielle par piqûre d’anophèle femelle.
Transmission par voie sanguine :
- ou suite à un accident d'exposition au sang (AES) piqûre ou contact cutanéo-muqueux : le taux moyen de transmission n’est pas connu,
- par partage de matériel d'injection chez les usagers de drogues intra veineuses,
- par transfusion.
Transmission materno-fœtale : rares cas de transmission trans-placentaire.

Période de contagiosité : Contagiosité tant que les hématies sont intègres pour le sang conservé, démontrée pour P. falciparum jusqu’à 5 ans après séjour en zone d’endémie pour un sujet semi-immun non réinfesté donneur de sang.

 

 Maladie

Incubation : La durée d’incubation entre la piqûre d’anophèle et les premiers signes cliniques dépend de l’espèce en cause : minimum 7 jours et généralement inférieur à 2 mois pour P. falciparum (pas de reviviscence possible), 15 jours à 10 mois pour P. vivax (reviviscence possible pendant 3 à 4 ans), 15 jours à plusieurs mois pour P. ovale (reviviscence possible pendant 5 ans), 18 à 40 jours pour P. malariae (reviviscence possible jusqu’à 20 ans).
Le délai moyen entre l’exposition à du sang parasité (AES …) et les premiers signes cliniques de l’infection est de 4 à 17 jours pour P. falciparum. Dans 20 cas de paludisme à P. falciparum après AES décrits dans la littérature, le délai moyen d’incubation était de 11,6 ± 3,4 jours (extrêmes 4-17 jours).

Clinique Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité et dépendent à la fois de l’espèce plasmodiale et de son hôte.
La fièvre est quasi constante ; peuvent s’y associer des frissons, des céphalées, des myalgies, une asthénie, des nausées, des vomissements, des diarrhées, une pâleur ou un ictère ; une hypoglycémie, une insuffisance rénale, un œdème pulmonaire ou une défaillance circulatoire, une splénomégalie associée ou non à une hépatomégalie peut se retrouver à l’examen clinique. L’apparition de troubles neurologiques est un signe de gravité du paludisme. L’évolution de la maladie peut-être fatale en cas de paludisme à P. falciparum si un traitement n’est pas instauré précocement.

Diagnostic : Frottis sanguin et goutte épaisse : diagnostic d’espèce et parasitémie rendus en 2 heures, en urgence sans attendre un pic fébrile.
Test rapide : test immunochromatographique sur sang total sur bandelette réactive (détection de l’antigène HRP2) à confirmer par un frottis sanguin et une goutte épaisse.

Le test utilisant HRP2 peut rester positif 2 à 3 semaines après un paludisme. Ce test ne pourra pas être utilisé pour le diagnostic d'une rechute après traitement.

QBC (Quantitative Buffy Coat) : microscopie de fluorescence.
Sérologie possible mais délai d’attente des résultats trop long en urgence.
PCR également possible mais trop coûteuse pour un diagnostic d’urgence.

Il faut répéter les tests au moins 2 fois en cas de suspicion clinique et résultats initiaux négatifs.

Traitement : Le choix du médicament pour le traitement du paludisme dépend de l'espèce en cause.

Accès palustre simple à P. falciparum : traitement per os : Atovaquone + proguanil ou quinine ou méfloquine ou artémether + luméfantrine.
Accès palustre simple à P. vivax, P. ovale ou P. malariae : Chloroquine 25 mg/kg sur 3 jours.
Paludisme grave : traitement intraveineux en hospitalisation en première intention, d'artesunate dans les deux heures. Si celui-ci n'est pas disponible, débuter avec la Quinine puis relais avec Artesunate le plus tôt possible, dans les premières 24 heures.

 

 Prévention vaccinale

Pas de vaccin disponible

Pas de vaccin disponible actuellement.

 

 Caractéristiques de l'immunité

Immunité naturelle : Une semi-immunité existe chez les personnes vivant en zone d’endémie palustre, régulièrement exposées aux parasites. Cette immunité disparaît au bout de quelques années en l’absence de répétition de l’exposition.

Immunité vaccinale : Sans objet.

 

 Populations à risque

Activités exposantes :

Missions en pays d’endémie palustre.
Personnels soignants, personnels de laboratoires qui manipulent des prélèvements sanguins et des anophèles parasités.

Terrain à risque accru d'acquisition :  Infection VIH.

Terrain à risque accru de forme grave : Toute personne exposée, surtout en l’absence d’expositions répétées antérieures.

Grossesse : Chez la femme enceinte impaludée, risque accru d’avortement précoce, de souffrance fœtale, de prématurité, de mort fœtale et d’hypotrophie à la naissance.

 
 

Que faire en cas d'exposition ? > retour au sommaire

 Définition d'un sujet exposé

Victime d’une piqûre d’anophèle femelle infectante (mission en pays d’endémie, laboratoire de recherche).
Victime d’un accident d’exposition au sang (AES) : contact accidentel avec du sang potentiellement contaminant, suite à une effraction cutanée (piqûre, coupure, égratignure…) ou à une projection sur une muqueuse (conjonctive, bouche…) ou sur une peau lésée (dermatose, crevasse, plaie…).

 

 Conduite à tenir immédiate

En cas d’effraction cutanée ou de projection sur la peau : nettoyer à l’eau et au savon puis rincer abondamment. Comme pour tout accident d'exposition au sang, compléter par une désinfection, de préférence avec un produit chloré : hypochlorite de sodium (eau de Javel à 9° chlorométriques diluée au 1/5ème ou solution de Dakin). Laisser agir au moins 5 minutes.
En cas de projection sur le visage ou les yeux (retirer les lentilles si port de celles-ci) : rincer abondamment avec de l’eau ou du sérum physiologique pendant au moins 5 minutes.
Consulter le médecin référent ou le médecin de garde des urgences pour évaluation du risque et pour la mise en place du suivi médical.

 

 Evaluation du risque

Source :
Patient présentant un accès palustre symptomatique ou porteur d’une parasitémie asymptomatique en provenance d’un pays d’endémie palustre ; anophèle femelle infectée.
Produit biologique : sang, liquide biologique contenant du sang (mérozoïtes libres ou trophozoïtes dans des globules rouges), salive d’un anophèle femelle contenant des sporozoïtes.
Type d'exposition : toute exposition au sang contenant des formes parasitaires asexuées (mérozoïtes ou trophozoïtes) de Plasmodium avec effraction cutanée ou sur peau lésée est potentiellement à risque ; piqûre d’anophèle femelle.

Sujet exposé :
Prendre en considération les facteurs de risques tels que l’immunodépression, la grossesse, une splénectomie, une affection sous-jacente notamment cardiaque.

Immunité, risques particuliers :
Pas d’immunité protectrice.

 

 Mesures prophylactiques

Si piqûre d’anophèle dans le cadre d’un voyage sans prophylaxie ou prophylaxie incomplète : surveillance.
Si AES : après évaluation du risque et en fonction des facteurs de risque du sujet exposé, un traitement curatif présomptif par atovaquone proguanil (Malarone® 4 comprimés par jour pendant 3 jours) peut être proposé chez des sujets à risques (splénectomisé, grossesse, immunodéprimé, âge avancé, affection sous-jacente notamment cardiaque, personne vivant seule).
Chez les sujets sans facteur de risque et chez qui le suivi pourra être assuré, on proposera une surveillance clinique rigoureuse pendant 3 mois. Toute fièvre ou tout signe clinique évoquant un accès palustre devront amener le sujet exposé à consulter le médecin référent pour prescription d'une recherche de Plasmodium.

 

 Suivi médical

Suivi du patient exposé par un médecin si possible référent en médecine tropicale. En fonction des facteurs de risque du sujet un suivi rapproché devra être proposé.
Frottis sanguin et goutte épaisse en cas de fièvre et au moindre doute d’accès palustre.
Si exposition à risque, pas de don de sang.

 

 Conseils

Pour l'entourage du sujet :

Aucun risque pour l’entourage.

En cas de grossesse :


Si grossesse en cours, un avis spécialisé est indispensable.

 

 Démarche médico-légale

Déclaration obligatoire : Oui, consultez le site de l'INVS

Déclaration obligatoire des cas de paludisme autochtone en métropole et des cas d’importation dans les DOM-TOM.

Réparation :

- au titre d'un Tableau de maladies professionnelles :
   Régime général : Non
   Régime agricole : Non
Consultez la base de données Tableaux de maladies professionnelles. Guide d'accès et commentaires
- maladies hors tableau et fonction publique : selon expertise

 

 Texte de référence

Pas de texte de référence.

 

Cas particulier du laboratoire > retour au sommaire

 Epidémiologie du risque en laboratoire

Cas en laboratoire d'analyses (médicales, vétérinaires...) publiés depuis 1985 :

Quelques cas par inoculation accidentelle.

Cas en laboratoire de recherche publiés depuis 1985 :

Quelques cas de transmission par piqûre d’anophèle en laboratoire de recherche.

Cas historiques (publiés avant 1985) :

Une vingtaine de cas rapportés soit par piqûre d’anophèle soit par inoculation accidentelle.

 

 Spécificité de l'évaluation du risque

Produit biologique : sang humain parasité, cultures de parasites ; sporozoïtes de Plasmodium provenant de la salive d’un anophèle infecté. Type d’exposition : exposition à du sang contenant des trophozoïtes ou mérozoïtes de Plasmodium ou à de la salive d’anophèle contenant des sporozoïtes de Plasmodium avec effraction cutanée ou sur peau lésée ; exposition aux piqûres d’anophèle femelle.

 

 Incidence sur la conduite à tenir et prophylaxie

Pas de spécificité. Se référer au chapitre précédent « Que faire en cas d’exposition ? ».

 

Eléments de référence  > retour au sommaire

 Centre national de référence :

CNR du Paludisme Biologie Coordonnateur Pr Sandrine Houze
CHU Bichat
46 rue Henri Huchard
75 877 Paris Cedex 18
Tél. : 01.40.25.63.69
Fax : 01.40.25.63.50

CNR du Paludisme Epidémiologie
Université Pierre et Marie Curie
CHU Pitié Salpêtrière
Laboratoire de parasitologie
47 Boulevard de l'Hôpital
75 651 Paris Cedex 13
Tél.: 01.42.16.13.12
Fax: 01.42.16.43.28

Laboratoires associés :
Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA)
Dr Bruno PRADINES
ERRIT

Hôpital d'instruction des armées (HIA) Laveran
34 Boulevard Laveran
BP 60 149
13 384 Marseille Cedex 13
Tél. : 04.91.61.79.62
Fax : 04.91.61.75.53

Dr Lise Musset
Laboratoire de Parasitologie
CNR du Paludisme région Antilles-Guyane
Institut Pasteur de la Guyane
23 avenue Pasteur
BP 6010
97 306 Cayenne Cedex
Tél. : + 594.594.29.68.40
Fax : + 594.594.31.80.83

 Bibliographie

Textes de référence :

Pas de texte de référence.

Autres documents :

Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2014. Bull Épidémiol Hebd. 2014 ; 16-17 : 265-311.

Paludisme. Aide-mémoire n° 94. OMS, 2014 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/fr/).

Paludisme. InVS, 2011 (http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-transmission-vectorielle/Paludisme).

Jeannel D - Les cas de paludisme répondant aux critères de la déclaration obligatoire, de 2001 à 2003. Surveillance nationale des maladies infectieuses, 2001-2003. InVS, 2006 : 11p. (http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=4963).

Paludisme grave chez l'adulte et chez l'enfant. Place de l'artésunate injectable. Haut Conseil de la Santé Publique, 2013 (http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=310).

Tarantola A, Rachline A, Konto C, Houzé S et al. - Paludisme à P. falciparum après accident exposant au sang (AES) : à propos d’un cas, une revue de la littérature et considérations pour la chimioprophylaxie post-exposition. Bull Épidémiol Hebd. 2003 ; 7 : 43-44.

Babinet J, Gay F, Bustos D, Dubarry M et al. - Transmission of Plasmodium falciparum by heart transplant. BMJ. 1991 ; 303 (6816) : 1515-16.

Bibliographie spécifique aux laboratoires :

Herwaldt BL - Laboratory-acquired parasitic infections from accidental exposures. Clin Microbiol Rev. 2001 ; 14 (4) : 659-88.

 

Mise à jour de la fiche : Décembre 2014 > retour au sommaire

logo de l'INRS
logo du GERES