➜ Descriptif de l'agent pathogène

Nom de l'agent :Corynebacterium diphteriae

Synonyme(s) : Bacille de Klebs-Loeffler

Type d'agent : Bactérie

Descriptif :

Bacille à Gram positif aérobie dont certaines souches produisent une toxine.

Groupe de classement : 2

➜ Pathologie

Nom de la maladie : Diphtérie

➜ Réservoir et vecteur

Type de réservoir : Homme

Principale source : Sécrétions des voies aériennes supérieures

➜ Viabilité, infectiosité

Viabilité, résistance physico-chimique :

Le bacille est très résistant : 2,5 heures dans l'air, de 14 à 180 jours dans les poussières, exsudats, matériel et presque 1 an dans le sol.
Sensible à l'eau de Javel, l'éthanol à 70°, le formaldéhyde (formol) et le glutaraldéhyde.
Inactivé par la chaleur humide (121 °C pendant au moins 15 minutes) et par la chaleur sèche (160 °C pendant au moins 1 heure).

Infectiosité :

Maladie contagieuse. Dose infectieuse : la toxine est extrêmement active. La toxine est responsable de la gravité de l'infection.

➜ Données épidémiologiques

Population générale :
Exceptionnelle en France : les derniers cas de diphtérie dus à Corynebacterium diphteriae ont été rapportés en 1989, 2002, 2004, 2006 et 2008. Les derniers cas sont dus à des souches importées de Madagascar et de Russie.

En Europe : recrudescence dans les années 1990 liée à des épidémies dans les états de l'ex-URSS. En 1995, 50 425 cas ont été déclarés en ex-URSS, dont 1 700 décès. Le nombre de cas est en régression depuis 2000 dans cette région du monde.

D'autres régions restent endémiques comme le Sud-Est asiatique (Inde, Indonésie, Népal, Philippines) et, à un moindre degré, l'Amérique du Sud (Brésil, Equateur), le Moyen-Orient et l'Afrique (Madagascar, Zambie).

Milieu professionnel :
Cas historiques de décès liés à la diphtérie parmi les personnels de santé avant la vaccination.

➜ Transmission

Mode de transmission : Par l'intermédiaire des gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures, générées par la toux, les éternuements ou la parole d'un sujet infecté ou porteur sain.

Plus rarement par contact des muqueuses avec des mains souillées par les secrétions oro-pharyngées infectées, ou par un support inerte souillé par la salive (jouets, livres, literie).

Période de contagiosité : Période de contagiosité variable : 2 semaines environ (contagiosité importante) voire des mois à partir d'un porteur sain (contagiosité prolongée mais faible).

➜ Maladie

Incubation : Courte de 2 à 5 jours, inférieure à 7 jours.

Clinique Le symptôme caractéristique est la présence de fausses membranes au siège de la multiplication des bacilles diphtériques.

L'angine diphtérique (forme habituelle) : peu fébrile, ± dysphagique. Les fausses membranes sont sur les amygdales, ± extensives au niveau du pharynx. Elles sont extensives, adhérentes, cohérentes, saignant au contact (caractéristique). L'extension au larynx entraîne une obstruction et une asphyxie : c'est le croup. Il existe des aspects moins typiques faisant penser à une mononucléose infectieuse.

La forme cutanée plus rare se repère par les fausses membranes sur la plaie.
La gravité de l'infection est liée à la diffusion de l'exotoxine du bacille diphtérique : dans le myocarde, entraînant une myocardite vers le 6^e - 8^e jour (parfois jusqu'à 6 semaines), ou dans le système nerveux entraînant une polyradiculonévrite apparaissant vers la 3^e - 6^e semaine, et régressant spontanément, mais pouvant nécessiter temporairement une assistance respiratoire.

Diagnostic : La suspicion de diphtérie impose immédiatement un prélèvement de gorge au moindre doute.

Le diagnostic est une urgence pour le laboratoire de microbiologie à qui il est indispensable de fournir les renseignements épidémiologiques et cliniques. Ce diagnostic est souvent long et le traitement sera débuté avant le diagnostic.

Diagnostic direct :
Les prélèvements doivent être acheminés aussitôt au laboratoire pour examen direct en urgence à la recherche de corynébactéries.

Les prélèvements sont faits dans la gorge, le nez ou le pharynx (ou cutanés), en périphérie de la fausse membrane. Ces échantillons étant le plus souvent poly microbiens, ils nécessitent une mise en culture sur milieu sélectif (Milieu de Tinsdale au tellurite ou de Loeffler). Après confirmation de l'identification, la recherche de la toxine est indispensable et doit être faite en urgence (par le CNR de diphtérie).

Diagnostic indirect :
Un sérum prélevé avant toute sérothérapie pourra permettre de confirmer un diagnostic clinique ou d'apporter des éléments sur l'absence de protection du sujet (si < 0,01 UI/ml : protection insuffisante).

Traitement : Sérothérapie administrée sans retard avant même l'antibiothérapie, pour neutraliser la toxine le plus rapidement possible.

Antibiothérapie :
Pénicilline G (IM ou IV) ou Amoxicilline. Erythromycine en cas d'allergie aux bêta-lactamines (attention : 2 à 15 % des souches sont résistantes à l'érythromycine).

➜ Prévention vaccinale

Vaccin disponible, consultez le calendrier vaccinal 2012 sur le site web de l'INVS

Le vaccin est constitué d'anatoxine diphtérique rendue immunogène par adjonction d'hydroxyde d'alumine. Les seuls vaccins disponibles en France sont des associations de 2 types : concentration normale en anatoxine pour l'enfant et à faible concentration (1/10 de la dose normale) pour l'adulte car mieux toléré.

➜ Caractéristiques de l'immunité

On considère que l'individu est pleinement protégé pour des taux d'anticorps sériques supérieurs à 0,1 UI/ml. Toutefois, seuls les sujets ayant des taux d'anticorps inférieurs à 0,01 UI/ml sont réellement à risque de diphtérie.

Immunité naturelle : La maladie n'est pas immunisante.

Immunité vaccinale : L'immunité vaccinale décroît avec le temps. D'après deux études réalisées en 1995 et 1998, presque la moitié des français ont des taux d'antitoxine diphtérique inférieurs à 0,1 UI/ml (taux ≥ à 0,1 : sujet certainement protégé).

➜ Populations à risque

Activités exposantes :

Voyages en pays d'endémie, personnels de laboratoire, personnels de santé ou s'occupant de personnes en situation de précarité.

Terrain à risque accru d'acquisition :  - terrain débilité, hygiène précaire,
- non vaccinés, et personnes ayant des titres d'anticorps inférieurs à 0,1 UI/ml (cf. immunité).

Terrain à risque accru de forme grave : - alcooliques, dénutris, personnes en situation de précarité.

Grossesse : Pas de pathologie spécifique.

➜ Définition d'un sujet exposé

Sujet vacciné ou non ayant été dans les 7 jours précédents, en contact avec un cas de diphtérie causée par une souche toxinogène de Corynebacterium diphteriae (si la souche n'est pas toxinogène, les contacts ne sont pas à risque).
(Personne contact = membres de la famille vivant sous le même toit ou ayant des relations intimes (baisers), sujets travaillant dans la même classe ou même pièce, amis, visiteurs fréquents).

➜ Conduite à tenir immédiate

S'assurer de la mise en isolement ou de l'éviction du cas source jusqu'aux résultats de laboratoire.

Identifier les sujets exposés et faire pratiquer un prélèvement de gorge et de rhinopharynx pour isoler C. diphteriae et identifier le gène de la toxine pour mettre en évidence les porteurs sains asymptomatiques (qui seront isolés).

Les personnes contacts doivent être exclues de leur lieu de travail si elles sont en contact avec des personnes non immunisées (enfant et personnes âgées), tant que les résultats bactériologiques ne sont pas connus.

➜ Evaluation du risque

Source :
Le sujet malade est très contagieux (2 semaines en l'absence de traitement). La contagiosité peut persister malgré l'antibiothérapie. Elle doit être contrôlée par 2 prélèvements de gorge à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 24 heures après l'arrêt du traitement antibiotique.

Les porteurs asymptomatiques peuvent être contagieux pendant plusieurs mois mais la contagiosité est moindre.

Définitions :
- cas suspect : angine à fausse membrane chez un sujet en provenance d'une zone d'endémie ou chez un sujet aux conditions de vie précaire (surtout s'il n'est pas à jour de sa vaccination) ou chez un sujet ayant été exposé à un cas.
- cas confirmé : sujet exposé au cas, symptomatique et avec isolement de C. diphteriae à partir de prélèvement nasal ou pharyngé.
- porteur : personne qui héberge une souche toxinogène de C. diphteriae et qui ne présente aucune infection des voies respiratoires supérieures (laryngite ou pharyngite), ni aucun symptôme général.

Produit biologique : exsudats ou sécrétions du nez, de la gorge, pharynx, larynx.

Type d'exposition : contamination par gouttelettes et plus rarement par contact avec des mains souillées par les secrétions oro-pharyngées infectées, ou par un support inerte souillé par la salive.

Sujet exposé :
Plus le contact est proche et prolongé plus le risque est élevé.

Immunité, risques particuliers :
Le risque est plus important si le sujet n'est pas vacciné ou est incomplètement vacciné, mais la vaccination n'élimine pas totalement le risque.

➜ Mesures prophylactiques

Chez tout sujet exposé :
- Antibioprophylaxie : pour tous les contacts proches quelque soit leur statut vaccinal et le résultat de la culture une dose unique IM de benzyl pénicilline : 1M 200 000 ou pénicilline V ou amoxicilline ou érythromycine (seulement si allergie aux bêta-lactamines, car il existe 2 à 25 % de souches résistantes) pendant 7 à 10 jours (pas d'AMM dans cette indication - recommandé dans le texte de référence).

- Vaccination :  tous les contacts proches doivent recevoir une dose de vaccin (DTP pour les enfants dTP pour les adultes) sauf si on peut documenter une vaccination d'au moins 3 doses avec une dernière injection datant de moins d'un an.

Les sujets non ou incomplètement vaccinés recevront ultérieurement les doses additionnelles pour compléter le calendrier vaccinal.
Injection d'une dose immédiate de vaccin pour tous les porteurs non vaccinés (ou vaccination inconnue), puis vaccination complète ultérieurement.

Pour les porteurs vaccinés depuis moins de 10 ans, une seule dose de rappel, 2 doses pour les sujets vaccinés depuis plus de 10 ans et moins de 20 ans.

➜ Suivi médical

Surveillance quotidienne du sujet exposé à la recherche de signes de diphtérie pendant 1 semaine (angine, lésions fausses membranes).

Vérifier l'absence de portage asymptomatique par un prélèvement de gorge et de  rhinopharynx.

Pour tout sujet porteur, le portage doit être contrôlé par 2 prélèvements de gorge à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 24 heures après l'arrêt du traitement antibiotique.

➜ Conseils

Pour l'entourage du sujet :

En attendant les résultats du prélèvement rhinopharyngé, le cas contact doit suivre des règles d'hygiène rigoureuses : protection du nez et de la gorge en cas de toux, d'éternuement ou de mouchage, se laver soigneusement les mains principalement après contact avec les sécrétions oropharyngées. Eviter le contact avec les enfants et les personnes âgées.

En cas de grossesse :

➜ Démarche médico-légale

Déclaration obligatoire : Oui, consultez le site de l'INVS

Toute suspicion de diphtérie doit être déclarée par téléphone à la DDASS du département qui avisera l'InVS et la DGS.

Réparation :

- au titre d'un Tableau de maladies professionnelles :
   Régime général : Non
   Régime agricole : Non
Consultez la base de données Tableaux de maladies professionnelles. Guide d'accès et commentaires
- maladies hors tableau et fonction publique : selon expertise

➜ Texte de référence

Baron S, Bimet F, Lequellec-Nathan M, Patey O et al. - Conduite à tenir lors de l'apparition d'un cas de diphtérie. Bull Epidémiol Hebd. 1998 ; 23 : 97-101.

➜ Epidémiologie du risque en laboratoire

Cas en laboratoire d'analyses (médicales, vétérinaires...) publiés depuis 1985 :

Un cas d’infection avec une souche toxinique de Corynebacterium diphteriae publié en 1998 en Angleterre chez un technicien de laboratoire qui avait préparé une suspension bactérienne riche en germes sans PSM.

Cas en laboratoire de recherche publiés depuis 1985 :

Pas de cas publié.

Cas historiques (publiés avant 1985) :

33 cas survenus avant 1985 (étude de Pike). Pas de cas depuis car vaccination.

➜ Spécificité de l'évaluation du risque

Source potentielle : Cultures en milieu liquide (suspension bactérienne). Circonstances d’exposition : inhalation d’aérosols, projection muqueuse de gouttelettes.

➜ Incidence sur la conduite à tenir et prophylaxie

Sans objet ; se référer au chapitre précédent « Que faire en cas d’exposition ».