Arbre des causes d’un accident de travail

Établir les faits et remonter à l’origine de l’accident

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Les accidents résultent rarement d’une cause unique. Ils sont plus généralement la conséquence d’une combinaison de facteurs. Utiliser la méthode de l’arbre des causes permet d’analyser un accident particulier a posteriori. Il s’agit d’identifier et de remonter les causes de l’accident du travail ou de l’incident jusqu’à trouver son origine, afin de mettre en place des mesures permettant d’éviter que l’événement ne se reproduise.

La méthode de l’arbre des causes est une méthode qui examine tous les aspects techniques, organisationnels et humains. Elle est utilisée pour étudier tout événement indésirable a posteriori : incident, accident du travail, défaillance d’un processus… L'évènement a donc eu lieu et on recherche ses causes afin que cela ne se reproduise plus.

Si on parle d’arbre des causes, c’est parce qu’il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes sont souvent multiples. L’arbre des causes est une méthode créée par l’INRS dans les années 1970 qui permet de relier de façon logique les causes à l’effet (l’accident du travail) en listant les faits : ce n’est pas une méthode intuitive mais une méthode structurée et rigoureuse.

Tous contributeurs à l’arbre des causes

Après la survenue d’un accident, les acteurs de la prévention des risques dans l’entreprise peuvent être conviés à participer à l’élaboration de l’arbre des causes au cours d’entretiens et d’observations. Il peut donc s'agir :

  • du responsable sécurité,
  • d'un membre de CHSCT ou d'un représentant du personnel,
  • du responsable hiérarchique de l’accidenté,
  • de l’accidenté lui-même,
  • de témoins.

À quel moment utiliser cette méthode ?

La méthode doit être employée le plus rapidement possible après l’accident ou l'incident afin que les éléments techniques ou matériels ayant contribué à cet évènement ne soient pas corrigés, enlevés ou déplacés.

Recueillir des données

Il est tout d'abord nécessaire de recueillir les faits, lors d'entretiens ou d'observations sur le poste ou le lieu de travail où est survenu l'accident ou l'incident. Ces faits doivent être concrets et le plus précis possible. Les éléments subjectifs comme les jugments ou les opinions doivent être écartés.

Enregistrer toutes les données utiles relatives à l'accident ou l'incident

  • Personnes : opérateur(s), salarié(s), travailleur(s), agent(s), personne(s), victime(s)
  • Activité (travail réel) : actions ou opérations qui se sont combinées et qui ont concouru à la survenue de l’accident ou de l'incident
  • Matériel(s) utilisé(s) : moyens technologiques, outils, matières, matériaux, produits...
  • Milieu dans lequel s’est déroulé l’évènement : espaces de travail, environnement physique mais aussi psychosocial

Ce recueil conduit à construire l'arbre des causes. Les 2 actions de recueil et de construction de l'arbre sont itératives.

Construire l'arbre des causes

L’arbre des causes est une représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué l’accident. L’arbre des causes se construit en recherchant le plus en amont possible les facteurs de l’accident (au niveau de l’organisation du travail et du fonctionnement de l’entreprise) au-delà de la seule situation de travail.

On le construit de droite à gauche afin qu’ensuite le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits.

Répondre à 3 questions pour chaque cause trouvée

  • Qu’a-t-il fallu pour que le fait apparaisse ?
  • Le fait précédent a-t-il été nécessaire pour que le fait suivant apparaisse ? (pour supprimer toute information inutile)
  • Le fait précédent était-il suffisant pour que le fait suivant apparaisse ?

Quelques exemples figurent dans la brochure INRS « Face aux accidents : analyser, agir » (ED 833). La méthode, elle, est présentée et détaillée dans la brochure « L’analyse de l’accident de travail. La méthode de l’arbre des causes » (ED 6163).

Proposer des mesures de prévention

Une fois l’arbre des causes construit, on peut mettre en place les actions correctives pour éviter que l’accident se reproduise. La recherche de mesures de prévention possibles se fait en groupe pluridisciplinaire. Le choix des propositions qui seront mises en œuvre est fait au niveau de la direction ou par l'employeur.

Ces mesures nécessitent ensuite un suivi et une vérification de leur efficacité.

Mis en ligne le 16 juillet 2012

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